剖宫产后子宫瘢痕妊娠的治疗进展

张喜亚

天津北大医疗海洋石油医院 (天津 300452)

目前，剖宫产子宫瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)的致病机制尚未被明确，一般认为与剖宫产时子宫峡部内膜和子宫肌层受损、切口缝合方式及术后子宫切口愈合欠佳等因素相关[1]。根据子宫前壁瘢痕处妊娠囊的生长方向及子宫前壁妊娠囊与膀胱间子宫肌层的厚度，可将CSP划分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型。明确CSP的分型有助于临床治疗[2]。目前，国内外尚无CSP的相关治疗指南。国内专家共识建议，针对CSP患者应遵循“早诊断、早终止、早清除”的治疗原则，即对既往有剖宫产史的女性在再次妊娠时应尽早行影像学检查确诊，一经确诊需采取有效的措施终止妊娠，并及早清除妊娠物。当前临床针对CSP患者主要实施药物治疗、介入治疗以及外科手术治疗，均能起到一定的治疗效果。基于此，本研究对CSP的治疗进展进行综述，以期为同行业学者提供借鉴。

1 药物治疗

药物治疗并非CSP患者的首选治疗方案，主要适用于Ⅱ、Ⅲ型CSP患者在实施介入手术及外科手术前的预处理中。但针对不愿或不适合采取手术及介入治疗的早孕期CSP患者而言，药物治疗可起到终止妊娠的效果。

甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)及米非司酮是临床辅助治疗CSP的常用药物。相关研究指出，肌内注射联合孕囊注射MTX能提升治疗CSP患者的效果，缩短治疗后恢复时间，且不会增加用药不良反应[3]。分析其原因为，MTX是一种二氢叶酸型还原酶抑制剂，通过对细胞中各类核苷酸的合成发挥抑制作用来阻碍DNA与蛋白质的合成，加快滋养细胞的凋亡进程，同时对绒毛组织结构产生破坏作用，使胚胎组织坏死、脱落。肌内注射MTX是常规用药方法，可在孕囊内形成一定药物浓度，但对β-绒毛促性腺激素(human chorionic gonadotropin，β-HCG)超过5 000 U/L的产妇而言，其药物浓度远远不够，治疗效果往往有限。联合孕囊内注射MTX后可提高孕囊内的药物浓度，增强临床治疗效果[4]。分析其原因为，米非司酮为孕激素受体拮抗剂类药物，可降低机体孕激素水平，提升雌激素含量，调节雌激素和孕激素受体平衡，通过抑制孕酮活性使蜕膜组织坏死，最终影响胚胎发育。米非司酮与MTX联合应用可发挥协同作用，起到共同抑制滋养层细胞增生的效果，加速胚胎死亡。

2 外科手术治疗

外科手术是治疗CSP患者的常用方案，主要包括清宫术、妊娠物清除术及子宫切除术，均能取得一定的治疗效果。

2.1 清宫术

清宫术指通过手术将子宫腔内残留的胚胎组织清除的一类手术统称，包括超声下清宫术、宫腔镜下清宫术。清宫术的适应证为生命体征平稳，孕周<8周的Ⅰ型CSP患者。针对子宫下段前壁剖宫产瘢痕处肌层厚度>3 mm、停经时间≤70 d的内生型CSP患者实施经腹部超声监测下清宫术较为安全、有效、实用[5]。无论是超声下清宫术还是宫腔镜下清宫术均是治疗CSP患者的有效方案[6]。分析其原因为，利用超声及宫腔镜均可全面、直观地观察患者宫腔中孕囊、子宫瘢痕和绒毛之间的关系，有助于判断CSP患者的病情，并在直视操作下有效清除子宫腔内残留的胚胎组织，达到治疗CSP患者的目的。虽然清宫术具有手术操作简便、治疗费用低、损伤小、恢复快等优势，但术后仍会存在子宫瘢痕处缺损，且无法修复薄弱的子宫前壁瘢痕处肌层，若术中出现子宫破裂或穿孔等问题，则较难控制出血情况，需转为开腹或修补子宫的方式进行治疗。因此，临床需严格把握清宫术适应证，在手术时应先将子宫中上段及下段后壁的蜕膜组织吸除，再尽量吸除妊娠囊，之后用较小的压力[200～300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)]对前次剖宫产子宫瘢痕处的蜕膜及残余的绒毛组织进行清理。值得注意的是，术中要避免过度搔刮，如清宫后还有残留，可酌情使用MTX、米非司酮治疗或实施二次清宫术，必要时可实施妊娠物清除术。

2.2 妊娠物清除术

妊娠物清除术适用于Ⅱ、Ⅲ型CSP患者，经由开腹、腹腔镜及经阴道等途径完成，均能有效清除妊娠物，切除子宫瘢痕组织。临床需依据患者的实际情况及操作者的手术操作能力选择最适合的手术途径。开腹妊娠物清除术是既往临床常用的妊娠物清除方案。在开腹直视下操作可有效切除病灶，但存在手术创伤大、术后恢复慢等不足[7]。与开腹手术相比，腹腔镜下妊娠物清除术治疗Ⅲ型CSP患者具有创伤小、费用低、安全性高等特点[8]。但对于不具备腹腔镜手术条件、病灶较大且凸向膀胱、血运丰富、病灶区肌层较薄的CSP患者而言，优先选择开腹手术。经阴道子宫峡部可完全切除妊娠物，修补子宫峡部切口缺陷[9]。与经腹瘢痕妊娠物清除术相比，经阴道瘢痕妊娠物清除术手术时间及住院时间更短、术中出血量更少，术后疼痛感更弱[10]。经阴道瘢痕妊娠物清除术无需使用特殊器械，利用人体自然腔道便可实施手术操作，在确保手术效果的同时能有效缩短手术时间，减轻手术创伤。针对有生育需求的患者，常联合子宫瘢痕修补术，可在切除子宫瘢痕组织后修复薄弱的前壁肌层，恢复正常的解剖结构，利于患者再次妊娠。

2.3 子宫切除术

子宫切除术也是治疗CSP患者的有效术式。妊娠物清除术主要适用于孕周9～10周、妊娠包块直径60～90 mm、前期治疗失败但血流动力学稳定的CSP患者，针对孕周超过12周且病情危重的CSP患者实施子宫切除术更为安全、有效[11]。由此可见，子宫切除术是紧急状况下挽救CSP患者生命的手术方案。

3 介入治疗

3.1 子宫动脉栓塞术

由于CSP患者在接受外科手术治疗的过程中易发生大出血，故如何预防术中大出血是临床治疗的重点。近年来，子宫动脉栓塞术(uterine，arterial，embolization，UAE)在临床中应用愈发广泛。应用UAE联合宫腔镜手术治疗外生型CSP患者可有效减少术中出血量，缩短术后康复时间，降低并发症发生率，减轻术后疼痛感[12]。针对CSP患者实施UAE联合腹腔镜下妊娠胚清除术治疗方案，可缩短住院时间及血β-HCG水平恢复正常时间，治疗效果更好[13]。由此可见，UAE作为术前预处理方案，可降低清宫术及妊娠物清除术中的出血风险，患者术后恢复效果好。分析其原因为，子宫动脉栓塞术可有效阻断子宫动脉血流供应，避免致命性大出血，同时能减少对子宫的损伤，患者术后恢复效果更好。

3.2 高强度聚焦超声

高强度聚焦超声(high-intensity focused ultrasound，HIFU)也是CSP患者常用的介入治疗方案。HIFU消融治疗CSP患者具有较高安全性及有效性[14]。无论是单纯实施HIFU还是联合外科手术治疗CSP患者的效果均较好[15]。分析其原因为，HIFU是利用超声波的方向性、穿透性、可聚焦性将体外低能量的超声波聚焦在子宫切口的妊娠囊处(靶区)，利用超声波的空化效应、热效应及机械效应，在短时内使靶区产生60～100 ℃的高温，使胚胎、绒毛组织出现变性及凝固性坏死，继而达到终止妊娠的目的。此外，HIFU可降低孕囊及周围组织的血液供应，减弱孕囊对子宫肌层的附着程度，使孕囊与子宫肌层更易剥离，利于降低术中出血风险。

4 小结

CSP的治疗目标是终止妊娠、减轻机体损伤，且尽量保留患者的生育功能。CSP的治疗方案主要包括药物治疗、介入治疗及外科手术治疗。其中药物治疗是术前预处理方案，外科手术是最主要的治疗方案，介入治疗是CSP患者安全、有效的治疗方案。临床在选择治疗方案时需全面考虑患者的妊娠年龄、CSP分型、血流动力学稳定性、内镜技术的适用性、生育要求及随访跟踪的可行性等情况。