去骨瓣减压行数字化塑形钛网缺损颅骨修补术后继发硬膜外积液的危险因素分析

朱剑锋 朱东红 徐杰 宋冬冬

金湖县人民医院神经外科，江苏 211600

颅脑损伤后可继发严重脑肿胀而引起顽固性颅内高压，持续颅内高压是引起颅脑损伤患者病情恶化的主要原因，一般需要通过去骨瓣达到外减压的目的，然而去骨减压后存活的患者会因颅骨缺损出现颅骨缺损综合征，因此后期常需要通过颅骨修补术恢复缺损颅骨的解剖结构，美观和促进神经功能恢复，改善脑血流灌注，避免引起脑脊液循环障碍等的发生［1］。不过遗憾的是进行颅骨修补术有继发感染、出血、癫痫、硬膜外积液等并发症发生的风险，严重影响患者的预后及生活质量［2］。既往对术后出血、癫痫及感染等报道较多［3-4］，然而鲜有文献报道术后硬膜外积液等并发症。为进一步分析颅骨修补术后继发硬膜外积液的原因和危险因素，现对本院神经外科2015 年5 月至2020 年5 月收治的67 例行颅脑损伤去骨瓣减压后行颅骨修补术患者的临床资料进行回顾分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析本院神经外科2015 年5 月至2020 年5 月收治的67 例行颅脑损伤去骨瓣减压后行颅骨修补术患者的临床资料，其中男47例，女20例，年龄范围为22～62岁，年龄（33.4±10.3）岁。（1）纳入标准［5］：缺损部位均位于额、颞、顶部；修补材料均为数字化形成钛网。（2）排除标准［5-6］：未顺利完成颅骨修补术者；围手术期临床资料不完整者。依据颅骨修补术后是否继发硬膜外积液分为硬膜外积液（+）组（有积液）和硬膜外积液（-）组（无积液）。将颅骨修补术后10 d 内CT 检查可见硬膜外出现低密度流体影定义为硬膜外积液［7］。

1.2 手术方法 去骨瓣减压术后3～6个月复查，头颅CT 扫描检查显示脑水肿完全消退，头皮切口愈合良好且各项生理指标正常下行颅骨修补术。（1）术前准备：根据术前CT 检查订制颅骨缺损区塑形钛网，要求形态与缺损颅骨对侧相同部位颅骨对称并超出缺损边缘1 cm，消毒备用；（2）手术过程：气管插管全麻后，按原切口进入，逐层切开头皮达骨质，分离皮瓣，暴露颅骨边缘，严密止血，将塑型钛网按缺损形态置完全贴伏于骨窗边缘，自攻钛钉固定，使用丝线悬吊脑膜与钛网以减少硬膜外死腔，再次止血，留置封闭引流管于钛网外，逐层缝合颞肌、帽状腱膜及头皮。（3）术后处理：术后予以呼吸循环支持、止血、预防感染、抗癫痫、维持水电解质酸碱平衡、肠内外营养支持等对症治疗，引流管48～72 h拔除。

1.3 资料收集 收集患者的临床资料，包括年龄、性别、缺损处凹陷（骨窗边缘连线与硬膜凹陷最低处最短垂直线＞1.5 cm）、颅骨缺损范围（计算公式3.14×长径×短径［8］）、钛网位置、修补时机、手术时间、术中明显出血、手术者熟练程度（要求至少完成50 例修补手术为熟练）、术后硬膜外是否积气、硬膜是否有钙化等。

1.4 统计学方法 应用SPSS 21.0统计软件进行数据处理，颅骨修补术后继发脑膜外积液相关危险因素的分析采用单因素及多因素logistic 回归分析，计算OR和95%可信区间，按α=0.05的检验水准，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 颅骨修补手术完成及继发硬膜外积液的发生情况 67 例患者均顺利完成颅骨修补手术，其中20 例（29.9%）患者术后经头颅CT 检查证实发生了硬膜外积液，CT 表现为低密度积液聚集于硬脑膜和钛网之间，周围脑组织受压。20 例继发硬膜外积液患者中15 例临床症状轻微，同意保守治疗，2～3个月随访复查头颅CT提示硬膜外积液消失，无相关后遗症发生；5例继发硬膜外积液患者头颅CT检查提示脑组织受压严重，中线移位等，术后患者精神变差、嗜睡、头痛、乏力等，其中4 例患者经皮下钛网外放置引流管，持续引流1 周，患者症状逐渐减轻，复查头颅CT 提示积液消失；另外1 例患者因症状严重同意去除钛网，清除积液，修补渗漏处，严格止血后再次放置钛网，患者症状缓和，头颅CT提示积液消失。图1为典型病例CT图像。

2.2 颅骨修补术后继发硬膜外积液相关因素的单因素分析结果 本次试验共选择了11 个与颅骨修补术后继发硬膜外积液的统计学关联因素进行趋势性χ2检验，初步筛选出了4 个（颅骨缺损面积、硬脑膜缺损、硬脑膜钙化、硬膜外积气）与颅骨修补术后继发硬膜外积液有关的危险因素，见表1。

2.3 多因素logistic 回归分析颅骨修补术后继发硬膜外积液的危险因素 将单因素筛选P＜0.05 的变量纳入多因素logistic 逐步回归分析，各因素的赋值说明见表2。多因素logistic回归分析结果显示颅骨缺损面积、硬脑膜钙化、硬膜外积气为最终影响颅骨修补术后继发硬膜外积液的危险因素，见表3。

3 讨 论

颅骨修补术是目前治疗去骨瓣减压术后颅骨缺损的常规治疗手段，主要是为了恢复患者颅骨缺损解剖外形及改善神经功能恢复［9］。目前，数字化塑形钛网作为颅骨成形材料已广泛应用于临床，该手术于硬膜外完成，是相对普通、简单和安全的手术操作［3］。然而与其他头颅手术相比，颅骨修补术相关并发症的发生率高，其典型的并发症包括术后感染、术后出血、脑内血肿、钛网松动、癫痫及积液形成等，这不仅增加患者的住院时间及费用，还为患者带来巨大的身心负担［10］。硬膜外积液是颅骨成形术后的常见并发症之一，Lee 等［11］对 59 例颅骨修补术后患者进行统计分析，结果显示术后22 例（37.3%）继发硬膜外积液，而本研究67 例患者中有20例术后经头颅CT检查证实发生了硬膜外积液，发生率为29.9%。硬膜外积液造成的主要危害是导致患者头痛、四肢肌力下降或意识障碍。

目前尚不十分清楚颅骨修补术后硬膜外积液的具体发生机制，关于颅骨修补术后硬膜外积液发生危险因素的研究报道较少且结果不一［12-13］。为进一步探究影像颅骨修补术后硬膜外积液发生的原因，本次试验在探讨其危险因素中发现颅骨缺损面积、硬脑膜钙化、硬膜外积气是影响硬膜外积液的独立危险因素。汤宏等［14］的研究也指出颅骨缺损面积超过80 cm2的患者颅骨成形术后更易并发硬膜外积液，提示颅骨缺损面积大增加了硬脑膜破损的概率，导致脑脊液渗漏，加之血供不足，导致头皮、肌肉等硬膜外渗出液增多，此外硬脑膜与钛网间死腔间隙大也为硬脑膜外积液聚集创造了空间条件。硬膜钙化指在生理或病理状态下钙质（或铁质）在硬膜上沉积形成，CT 下表现为高密度征，卫正洪等［7］的研究指出颅脑外伤手术或开颅手术会增加患者硬膜钙化发生风险，然而这一现象受制于CT 扫描截面的厚度时常被低估。硬膜钙化及硬膜外积气导致硬膜外积液主要认为是脑组织复张欠佳，导致硬脑膜与钛网间死腔形成，致使颅脑修复术后帽状腱膜及肌肉渗出液的缓慢聚集形成积液［15］。因此，术前明确诊断存在硬膜钙化的患者可通过适当增加脑膜与钛网的悬吊以减少死腔的形成，另可通过安置负压引流管或延长伤口加压包扎的时间减少硬膜外积气的形成。当然笔者认为颅骨修补术后继发硬膜外积液的原因不止于此，这有待后续研究进一步深入。

图1 40岁男性患者典型病例CT图像[A为颅骨修补术前（箭头所示为硬脑膜钙化）；B为颅骨修补后1 d（箭头示硬膜外气泡）；C为颅骨修补术后1周（箭头所指为大量硬脑膜外积液）；D为钛网外放置引流管术后2周（箭头所示为硬脑膜外积液减少）]

表1 颅骨修补术后继发硬膜外积液相关因素的单因素分析结果[例（%）]

表2 变量赋值

表3 颅骨修补术后继发硬膜外积液危险因素的多因素logistic回归分析结果

硬膜外积液的主要治疗方法包括外科手术和内科保守治疗。当然对于无明显临床症状、临床症状轻微或CT 提示占位效应不明显的患者首选保守观察［16］，本次研究中20 例继发硬膜外积液患者中15 例临床症状轻微，采取保守治疗，复查积液消失，无相关后遗症发生；另外5 例患者也通过放置引流管等处理复查积液消失或减少。

综上所述，颅骨修补术后硬膜外积液的发生率较高，影响术后硬膜外积液发生的危险因素较多，包括颅骨缺损面积、硬脑膜钙化、硬膜外积气等，需受到临床医师重视，不过以上结果均有待更大样本前瞻性临床研究的进一步验证。