新型加压钩板治疗肱骨大结节Mutch劈裂型骨折的前瞻性研究*

刘百伟，王雨辰

(南京中医药大学武进附属医院骨伤科，江苏常州 213161)

肱骨大结节骨折约占肱骨近端骨折的20%[1]，MUTCH等[2]通过总结CT影像将肱骨大结节骨折分型为撕脱型、劈裂型和压缩型，其中劈裂型占41%。目前公认的观点是如果大结节骨块移位超过5 mm需要手术干预[3]。本研究团队设计肱骨大结节骨折加压钩板，并成功应用于临床[4]。本文采用前瞻性研究的方法，选取2016年2月至2018年12月收治的45例肱骨大结节骨折Mutch分型劈裂型患者，应用新型加压钩板进行治疗，评价其临床疗效，并与肱骨近端锁定接骨板(PHILOS)及空心钉进行对比，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年2月至2018年12月本院收治的符合纳入标准的肱骨大结节骨折Mutch分型劈裂型患者45例。纳入标准：诊断符合肱骨大结节骨折Mutch分型劈裂型[2]的新鲜骨折。排除标准：(1)其他Mutch分型，或者合并其他肩关节骨折者；(2)合并严重内科疾患，精神不稳定，有明确手术禁忌证者；(3)陈旧性骨折者。本研究经本院伦理委员会审核批准，符合《赫尔辛基宣言》，所有患者签署知情同意书。采用掷硬币方法进行分组，分别为加压钩板组、PHILOS组和空心钉组，各15例。加压钩板组年龄31～60岁，平均(48.93±11.35)岁；男7例，女8例。PHILOS组年龄30～62岁，平均(47.13±10.13)岁；男6例，女9例。空心钉组年龄33～65岁，平均(49.36±13.63)岁；男8例，女7例。3组在年龄、性别、受伤原因、合并肩关节脱位、受伤到手术时间等基线资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 3组基线资料比较(n=15)

1.2 方法

1.2.1手术材料

常州华森医疗器械有限公司提供所有手术材料，包括新型加压钩板(型号：30457)、PHILOS(型号：30735)和空心钉(型号：10547)。

1.2.2手术治疗

所有患者均采用沙滩椅位，选取经三角肌入路，麻醉选取臂丛神经阻滞或全身麻醉。

加压钩板组：经三角肌入路切口3～4 cm，显露三角肌中间束并牵开，显露大结节骨块后，不可吸收缝线预置于肩袖，利用缝线牵引复位骨块，根据骨块大小选取合适钩板，塑型满意后放置于裸区，利用钢板的齿轮加压孔进行加压固定，其余根据实际情况锁入螺钉，肩袖预置缝线穿入缝合孔后打结固定。新型加压钩板示意图见图1。

A:正面观；B:侧面观；C:加压示意图。

PHILOS组：经三角肌入路切口6～8 cm，显露三角肌中间束并牵开，显露大结节骨块后，不可吸收缝线预置于肩袖，利用缝线牵引复位骨块。选取合适长度的PHILOS钢板置于骨折处，多枚螺钉固定。应用缝线在缝合孔对大结节骨块进行缝合加强固定。

空心钉组：经三角肌入路切口3～4 cm，显露大结节骨块，不可吸收缝线牵引复位大结节骨块，克氏针临时固定，外侧置入1～2枚3.5 mm空心螺钉。

1.3 评价指标

定义术后第12个月为末次随访时间。(1)手术参数：记录3组患者的切口长度、出血量、手术时间。(2)肩关节功能评分：记录3组患者术后美国加州大学(UCLA)肩关节评分和Constant-Murley评分。(3)并发症情况：记录患者术后并发症情况，包括切口愈合不良、延迟愈合、感染、钢板断裂、螺钉松动、血管神经损伤等并发症。(4)影像学评价：术后1、3、12个月拍摄患肩X线片，评价骨折愈合时间和术后复位丢失率(骨折块移位大于2 mm定义为复位丢失)。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 3组手术情况比较

3组患者均顺利完成手术，均无术中血管损伤。加压钩板组和空心钉组在切口长度、术中出血量及手术时间均优于PHLIOS组，差异有统计学意义(P<0.05)；加压钩板和空心钉组上述各手术参数无明显差异(P>0.05)，见表2。加压钩板组和空心钉组中均无三角肌力减弱；PHILOS组中2例三角肌肌力一过性减弱，但术后1个月内均恢复。

表2 3组患者手术情况比较

2.2 3组肩关节功能评分比较

3组患者末次随访时UCLA肩关节评分结果见表3，加压钩板组在疼痛、前屈曲力量及总分方面均优于PHILOS组和空心钉组，差异有统计学意义(P<0.05)，其他各项评分无明显差异(P>0.05)。3组患者Constant-Murley评分结果见表4，3组肌力和主动活动范围维度评分无明显差异(P>0.05)，加压钩板组疼痛、日常生活活动维度评分和总评分均高于PHILOS组和空心钉组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 3组患者UCLA肩关节评分比较分)

表4 3组患者Constant-Murley评分比较分)

2.3 3组术后并发症发生情况

3组患者伤口均一期愈合，无切口感染、伤口延迟愈合、钢板断裂、螺钉松动等并发症发生，术后均未出现腋神经牵拉损伤表现。随访过程中，加压钩板组无不良事件发生。

2.4 影像学评价

术后3个月影像检查显示：加压钩板组中15例患者均未出现复位丢失，骨折愈合。PHILOS组中12例达到骨折解剖复位；2例骨折移位小于2 mm，骨折均愈合；1例术后1个月复查时出现复位丢失，肩外展上举活动受限，行保守治疗4.5个月后骨折畸形愈合，功能可。空心钉组中12例达到骨折解剖复位；2例骨折移位小于2 mm；1例术后1个月出现复位丢失(骨折移位大于2 mm)，影像证实大结节骨块移位超过5 mm，固定失败，使用加压钩板进行翻修。

2.5 典型病例

女性患者，65岁，跌伤，术前X线片显示右侧肱骨大结节骨折Mutch分型劈裂型，术中使用加压钩板进行固定，术后X线片显示骨折复位良好，见图2。

A：术前X线片；B：术后X线片；R：右侧。

3 讨 论

上肢骨折中约有3%发生在肱骨近端，该损伤严重影响肩关节功能[5]。由于肱骨大结节是肩袖止点，研究表明上移2 mm即可明显增加外展所需的力，并导致肩峰下撞击[6]。为了指导治疗，肱骨大结节骨折已经提出了几种分型，其中应用最多的是Neer分型和AO分型。Neer分型最初将移位超过1 cm的块状骨折分为两部分骨折，但通常认为移位超过5 mm的骨块就需要手术治疗[7]。AO分型增加了与肩关节脱位相关的另一类移位骨折。Mutch分型是基于骨折形态的肱骨大结节骨折分型，将骨折分为3种类型：撕脱型、劈裂型和压缩型，这些类型可以在X线片上轻松识别，并且在观察者之间的可靠性和一致性方面要优于Neer或AO分型。

Mutch劈裂型骨折的治疗手段包括：传统PHILOS钢板固定、克氏针张力带固定、空心钉固定、双排锚钉固定等，无论选择何种手术方式，其最终目的都是恢复肩关节功能，核心是重建肩袖的正常应力状态。目前肱骨大结节骨折并没有公认的治疗金标准，有学者通过生物力学研究发现，在劈裂型肱骨大结节骨折的治疗中，锁定钢板比克氏针张力带和双排锚钉能提供更强的固定初始稳定性[8]。临床上也有医生将跟骨钢板、微型锁定钢板、X型钢板等多种内固定材料应用于肱骨大结节骨折[9-14]，有些固定材料早期固定强度虽好，但手术创伤也大。LILL等[15]认为PHILOS钢板术中需要剥离较多软组织，对大结节周围的血供干扰大，会导致大结节缺血性坏死并吸收，影响肩袖止点，最终导致肩关节功能的严重受损；空心钉虽然固定时创伤比PHILOS钢板小，剥离的范围也小，但是其固定强度有限，有研究表明其初始稳定性要低于钢板，容易发生固定早期的复位丢失，造成固定失败[16]。由于肱骨大结节专用钢板鲜有问世，基于这样的现状，本研究团队设计了肱骨大结节加压钩板，并进行了多个设计细节的改进，最终顺利运用于临床，解决了这一临床痛点。

本研究中，加压钩板的设计理念是保留钢板螺钉的固定优势，同时增强肩袖重建，最后尽量体现微创。作者认为，新型加压钩板近端的钩子设计，增加了骨块与肩袖的接触面积，钢板可以通过齿轮加压孔向远端方向移动，进一步压低远端钩的位置，增加与骨块的贴合度，防止肩峰撞击发生的可能。钩子扣住大结节骨块的同时，必然会刺入部分肩袖组织，但由于钩子比较细小且与肩袖一般无相对运动，所以对肩袖的接触面积相对较小，引起肩袖磨损的可能性不大。但中长期的肩袖功能需要进一步的随访和观察。

综上所述，与PHILOS钢板和空心钉相比，新型加压钩板治疗Mutch劈裂型肱骨大结节骨折可以有效减少创伤，防止复位丢失，拥有更好的术后肩关节功能。但本研究仍存在不足之处，虽为前瞻性研究，但病例数不够多，属于单中心研究，随访时间不够长，需要更长时间的随访验证其中、远期的临床疗效。