术前双侧内关穴经皮电刺激对剖宫产产妇恶心呕吐及血浆胃泌素的影响*

周维德，宗 雨，杨歆璐，汪 珊，谢言虎，柴小青△

(中国科学技术大学附属第一医院麻醉科，合肥 230001)

与非妊娠妇女相比，妊娠妇女有较高的术中恶心呕吐(intraoperative nausea and vomiting，IONV)及术后恶心呕吐(postoperative nausea and vomiting，PONV)发生率[1]，椎管内麻醉后恶心呕吐发生率高达12%～79%，且是影响患者预后及麻醉满意率的重要因素[2]。研究表明，经皮电刺激内关穴可作为预防多种手术术后恶心呕吐的有效方法[3]，但其对于预防椎管内麻醉剖宫产患者IONV和PONV的有效性并不一致，仍存在很大争议。本研究旨在观察术前经皮电刺激双侧内关穴对剖宫产高危产妇IONV和PONV发生率的影响，为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经本院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。选取于本院2016年7月至2017年4月择期行剖宫产术产妇120例，年龄18～45岁，美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级。纳入标准：(1)足月产(≥37周)；(2)曾有PONV及晕动症病史；(3)麻醉方法为连续硬膜外麻醉；(4)至少具有3个及以上Apfel危险因素，如不吸烟、女性、PONV/眩晕病史、术后使用阿片类药物等。排除标准：(1)孕期小于37周者；(2)具有严重妊娠并发症者，包括难以控制的高血压(血压经控制后仍大于140/90 mm Hg)、糖尿病、溶血-肝酶升高-血小板减少综合征(HELLP综合征)、血小板减少、严重胎儿窘迫、胎盘早剥及前置胎盘等；(3)急诊饱胃者；(4)术前24 h内使用过糖皮质激素或抗呕吐药物者；(5)合并心、肺、肾等脏器疾病者；(6)严重贫血、神经及精神类疾病者；(7)电极片过敏、穴位处皮肤破损或有皮肤病者；(8)合并椎基底动脉供血不足或前庭系统疾病者；(9)有胃肠道疾病病史及手术史、长期酗酒史、吸毒及阿片类药物成瘾史者；(10)曾接受经皮电刺激治疗，全身麻醉及硬膜外复合全身麻醉剖宫产者；(11)术后未使用自控硬膜外镇痛(PCEA)者；(12)不能配合或不愿配合者。剔除标准：(1)硬膜外穿刺失败、意外蛛网膜下腔或血管内置管者；(2)麻醉平面超过第4胸椎(T4)者；(3)椎管内麻醉效果不佳者；(4)术中视觉模拟评分法(VAS)疼痛评分>3分者；(5)术中及术后出现严重手术并发症者；(6)要求退出或终止者。采用随机数字表法将患者分为两组：对照组(n=60)、经皮穴位电刺激(TAES)组(n=60)。

1.2 方法

1.2.1麻醉方法

所有患者术前常规禁食禁饮，TAES组在术前准备前给予经皮电刺激双侧内关穴30 min，对照组仅在双侧内关穴粘贴电极片，但不予电刺激。入室后监测心电图、无创血压、外周血氧饱和度，建立静脉通路，输注乳酸钠林格液。硬膜外穿刺及给药：患者取左侧卧位，穿刺第2～3腰椎(L2～3)或第1～2腰椎(L1～2)间隙，放置硬膜外导管，排除意外蛛网膜下腔或血管内置管，患者平卧后给予3 mL 2%利多卡因试验剂量，总剂量为：利多卡因10 mL，0.75%罗哌卡因5～7 mL，上端平面控制在第4～6胸椎(T4～6)，不超过T4，手术结束时硬膜外给予0.15%罗哌卡因10 mL。麻醉及手术过程中出现收缩压小于90 mm Hg，适当加快补液，若心率小于90次/分钟，给予麻黄碱5～10 mg静脉注射；若心率大于90次/分钟，则给予去氧肾上腺素20～40 μg静脉注射；若发生心动过缓(心率小于50次/分钟)，则给予阿托品0.5 mg静脉注射。所有患者术后镇痛方法均保持一致。

1.2.2经皮电刺激操作方法

采用SDZ-Ⅱ型电子针疗仪(苏州医疗用品厂有限公司)，双侧内关穴取穴。正电极贴于内关穴(取掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间，腕横纹上2 cm)，负电极置于旁约3 cm处。TAES组接通电源后进行刺激。采用疏密波，刺激强度从1 mA，2 HZ开始，逐渐增加至患者感到舒适的最大刺激量，时间为30 min。对照组仅电极片摆放同TAES组，但不予以电刺激。

1.2.3术后处理

所有患者转入病房后静息VAS评分≤3分(0分：无疼痛；1～3分：轻度疼痛，不影响睡眠；4～6分：中度疼痛；7～9分：重度疼痛，不能入睡或睡眠中痛醒；10分：剧痛)，若大于3分，则给予羟考酮0.1 mg/kg，必要时可重复。

1.3 观察指标

(1)各组受试者的基本生物学特征及生理资料，包括年龄、体重指数(BMI)、疤痕子宫、Apfel危险因素分值、手术时间、失血量、补液量及新生儿Apgar评分等。(2)于穴位刺激前、经皮电刺激30 min后、术毕、术后24 h时采集外周静脉血，测定血浆胃泌素(gastrin，GAS)水平，记录麻醉开始至胎儿取出(T1)、胎儿取出至子宫缝合完毕(T2)、探查腹腔至手术结束(T3)、术后0～<2 h(T4)、术后2～<6 h(T5)、术后6～<24 h(T6)、术后24 h(T7)恶心呕吐发生情况。0级：无恶心呕吐；Ⅰ级：有恶心、无呕吐；Ⅱ级：呕吐1～2次；Ⅲ级：呕吐3～5次；Ⅳ级：呕吐6次及以上。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 两组患者一般情况比较

共8例患者被剔除，其中5例(对照组2例，TAES组3例)椎管内麻醉效果不佳，术中联合使用静脉麻醉药；1例(TAES组)术后大出血，再次手术止血；2例(对照组1例，TAES组1例)麻醉平面过高。最终112例患者完成本次研究，对照组57例，TAES组55例。两组患者年龄、BMI、疤痕子宫、Apfel危险因素分值、手术时间、失血量、补液量等一般情况比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般情况比较

2.2 两组患者各时间段恶心呕吐发生率比较

对照组和TAES组分别有30例(52.6%)和13例(23.6%)患者发生恶心呕吐。以每例患者恶心呕吐各时间点的最高分级为该患者的恶心呕吐分级。与对照组相比，TAES组在T3、T4、T7时间段的恶心呕吐发生率均明显降低(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者各时间段恶心呕吐发生率比较[ n(%)]

2.3 两组患者恶心呕吐分级比较

与对照组相比，TAES组患者恶心呕吐分级降低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者恶心呕吐分级比较[ n(%)]

2.4 两组患者血浆GAS水平比较

与对照组相比，TAES组患者在经皮电刺激30 min后、术毕及术后24 h血浆GAS水平均降低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者血浆GAS水平比较

2.5 两组患儿结局

全部新生儿均1 min Apgar评分≥9分，无新生儿窒息发生。

3 讨 论

IONV与PONV为围术期常见不良反应。IONV及PONV会降低患者围术期舒适感，同时可导致各种并发症发生，如吸入性肺炎、电解质紊乱、脱水、气胸、手术切口裂开等[1，4]。尽管近年来各种新药和技术不断在临床应用，但患者恶心呕吐发生率仍然较高，尤其是妊娠妇女。一些研究者建议常规使用预防性药物，但可能会增加不良反应及不必要的医疗成本；此外，在临床上许多孕妇担心药物的胎盘转运及母乳分泌。因此，非药物方法由于具备低成本、简单、不良反应少、不通过胎盘转运及母乳分泌等优点，越来越受到欢迎[1，5]。

TAES将传统针灸与神经电刺激相结合，是一种非侵入性的治疗方式，通过提供经皮电信号应用于人体表面的穴位，从而达到治疗目的[3]。其中P6(内关穴)已被广泛研究并应用于多种外科手术[4]，包括预防椎管内麻醉剖宫产患者IONV与PONV[4]。NUNLEY等[6]认为所有类型的P6无创刺激均是有效的。然而，HABIB等[7]的研究结果表明，P6穴位刺激用于椎管内麻醉剖宫产患者与假刺激对照组相比，术后恶心呕吐发生率无明显差异，认为这可能是由于母乳喂养或其他原因引起的设备位移。另外，国内外均有学者报道麻醉诱导前穴位刺激可降低恶心呕吐的发生率，而术中及术后穴位刺激作用下降或消失，可能与麻醉抑制了神经传导有关[8-9]。然而FREY等[10]认为，穴位刺激抑制PONV的有效性与是否在麻醉诱导前或诱导后应用无关，且认为刺激可持续应用至术后24 h。一些研究还表明，P6穴位刺激对于预防高危患者(Apfel 3～4分)术后早期恶心呕吐更为有效[4，11]。此外，内关穴TAES对防治不同类型手术的恶心呕吐效果并不相同[12]，且选用单侧或双侧刺激方式，目前亦尚有争议[12-13]。总而言之，P6穴位刺激时机的不同、单侧或双侧刺激、患者个体差异、不同手术类型等均可能是引起结果异质性的原因，尚需大量研究证实。本研究针对剖宫产高危患者，采用术前预防性刺激双侧内关穴，同时排除疼痛、血压等影响，保证患者术前、术中及术后一般情况无明显差异，结果表明术前预防性刺激双侧内关穴可明显降低剖宫产高危患者探查腹腔至手术结束、术后0～<2 h及术后24 h的恶心呕吐发生率及严重程度。

GAS在体内主要由G细胞分泌，是一种重要的胃肠激素[14]，对胃酸/胃蛋白酶及胰液、胆汁、肠液的分泌和胃肠运动功能的调节均有重要意义。GAS属兴奋型胃肠激素。GAS分泌增加能刺激壁细胞引起大量胃液的分泌，使胃液pH值降低，亦可引起胃窦部节律失常，胃泵功能减弱和紊乱，胃收缩次数增加，但并不促进胃排空，导致胃排空延迟，同时使幽门张力下降，十二指肠反流，增加恶心呕吐的发生。有文献报道，升高胃液pH值，降低GAS水平，对围术期恶心呕吐有一定的防治作用[15]。本研究结果表明，与对照组相比，TAES组患者血浆GAS水平在经皮电刺激30 min后、术毕及术后24 h时均下降，差异有统计学意义(P<0.05)。提示术前经皮电刺激可能通过GAS机制调节胃肠功能，从而影响恶心呕吐的发生。

综上所述，术前经皮电刺激双侧内关穴可降低剖宫产高危患者术中探查腹腔后及术后早期恶心呕吐发生率，其机制可能与降低血浆GAS水平有关。