内镜下射频治疗术在顽固性胃食管反流病患者治疗中的应用价值

蓝志华，叶志刚

五华县人民医院 (广东梅州 514400)

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)是由于食管下括约肌功能下降、食管外机械因素与食管体部运动异常等多种因素共同作用引发的疾病[1]。多数患者在改善生活方式与接受系统内科治疗后，可有效控制病情进展，但针对经内科治疗后症状改善不佳或反复发作的患者，则应予以内镜治疗或外科手术治疗。常规外科手术治疗会对患者造成一定创伤，且容易引起术后并发症，而内镜技术治疗具有微创的优势。既往临床多实施内镜下抗反流黏膜切除术治疗GERD患者，虽可有效改善临床症状，但术中操作较为复杂且部分顽固性患者达不到预期的治疗效果[2]。有研究表明，内镜下射频治疗术具有创伤小、操作简单的优点，对GERD的长期疗效确切[3]。基于此，本研究探讨内镜下射频治疗术在顽固性GERD患者治疗中的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年1月至2020年1月我院收治的80例顽固性GERD患者的临床资料，按照治疗方法的不同分为对照组和试验组，各40例。对照组男22例，女18例；年龄32～66岁，平均(49.19±5.87)岁；病程1～3年，平均(2.25±0.05)年；洛杉矶分级[4]，A级10例，B级15例，C级15例。试验组男20例，女20例；年龄30～65岁，平均(49.15±5.85)岁；病程1～4年，平均(2.27±0.07)年；洛杉矶分级，A级10例，B级16例，C级14例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。纳入标准：符合《2014年中国胃食管反流病专家共识意见》[5]中GERD的诊断标准，且经内镜检查确诊；影像资料及临床资料完整；24 h食管pH监测显示demeester评分[6]>30分。排除标准：既往有GERD外科手术史；伴有直径>3 cm的食管裂孔；伴有食管狭窄；伴有食管动力障碍或吞咽困难；合并心、肝、肾等重要脏器疾病。

1.2 方法

两组术前均完善相关检查，排除手术禁忌证，并嘱患者术前禁食、禁饮6 h，进入手术室后行常规静脉全身麻醉并严密监测生命体征。

对照组行内镜下抗反流黏膜切除术：协助患者取左侧卧位，借助胃镜(日本富士写真光机株式会社，EG-590WR)明确病变范围，翻转胃镜后用 TT刀(奥林巴斯KD-640L型)在贲门前壁、小弯侧、贲门后壁进行标记，标记范围为环周黏膜的2/3；于标记点外侧黏膜下多点注射2～5 ml甘油果糖注射液(南光制药股份有限公司，批准文号：HC20090006，规格 250 ml)+1 ml亚甲蓝注射液(济川药业集团有限公司，国药准字H32024828，规格 5 ml︰50 mg)混合液直至贲门部小弯侧黏膜充分隆起；将胃镜前端置透明套，经钳道伸入圈套器(广州市哈尼仪器仪表有限公司，SD-9L-1型)，将圈套器开口置于贲门周边隆起的黏膜处，压紧收缩圈套器，通电切除部分隆起的黏膜，并利用吸引胃镜取出已切除的黏膜；重复上述圈套器操作，直至贲门部前壁、后壁及小弯侧3/4周黏膜完全切除，保留大弯侧1/4周黏膜，切除宽度约为3 cm(食管侧1 cm，贲门处2 cm)，呈新月形；术中使用热活检钳行充分电凝止血，并使用电凝钳处理创面直至无活动性出血；嘱患者于术后第2天早晨饮清水并进食少量流质软食，第3天开始恢复正常饮食，注意观察患者有无出血、穿孔、感染等并发症，若有异常立即进行对症处理，并遵医嘱予以患者补液、抑酸与常规营养支持，待患者出院后，嘱其口服质子泵抑制剂[雷贝拉唑(成都迪康药业股份有限公司，国药准字H20040715，规格 20 mg)，10 mg/次，2次/d]及黏膜保护剂[枸橼酸铋钾颗粒(湖南尔康制药股份有限公司，国药准字H43021145，规格 1.0 g︰110 mg铋，1.0 g/袋)，1袋/次，4次/d]2个月。

试验组行内镜下射频治疗术：协助患者取左侧卧位，将1个电极板置于右臀，另一端连接射频治疗仪(哈尔滨美顿医疗科技有限公司，MER-200GA)，使用胃镜测量齿状线与门齿之间的距离，经胃镜活检孔引入导丝，并留置于十二指肠处，撤出胃镜，利用导丝将射频导管引入食管并撤出导丝；确定治疗平面及次数(治疗平面分别选择齿状线上2.0、1.5、1.0、0.5 cm，齿状线处，以及齿状线下0.5、1.0、1.5 cm，每个平面均于0°、旋转45°治疗2次)，然后将球囊放于上述治疗平面，注气扩张导管球囊至适当压力，推动射频导管手柄上的开关，将电极针插入食管壁内，确认射频治疗仪显示屏显示的电极电阻值后正常启动治疗仪，设置射频能量温度为85 ℃，黏膜表面温度不超过45 ℃(黏膜表面通过预冷水冲洗系统进行冷却保护，若温度或电阻超过正常范围，则自动停止治疗)，每次治疗均持续60 s；术后6 h可进食流食，活动无限制，其他术后操作同对照组。

两组术后均进行6个月的随访。

1.3 临床评价

(1)症状评分：分别于术前与术后6个月根据《脾胃病症状量化标准专家共识意见(2017)》[7]进行评估，反酸，无症状记0分，发作≤3次/d记1分，发作4～10次/d记2分，发作≥11次/d记3分；胃灼热，无症状记0分，>3 d发作1次，1 h内缓解记1分，2～3 d发作1次，1～3 h内缓解记2分，基本每日发作，难以缓解记3分。(2)24 h食管pH监测状况：分别于术前与术后6个月进行24 h食管pH监测，监测系统由重庆金山科技提供，记录患者pH<4时间占比、长反流(pH<4且持续时间>5 min的反流)次数、最长反流时间。(3)并发症：比较两组术后6个月内吞咽疼痛、胸骨后疼痛、食管狭窄、食管出血等并发症发生情况。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组症状评分比较

术前，两组反酸、胃灼热症状评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后6个月，两组反酸、胃灼热症状评分均低于术前，且试验组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组症状评分比较(分，

2.2 两组24 h食管pH监测状况比较

术前，两组pH<4时间占比、长反流次数、最长反流时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后6个月，两组pH<4时间占比均低于术前，长反流次数均少于术前，最长反流时间均短于术前，且试验组均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组24 h食管pH监测状况比较

2.3 两组并发症发生率比较

两组并发症发生率比较，差异无统计学意义(χ2=0.853，P=0.356)，见表3。

表3 两组并发症发生率比较[例(%)]

3 讨论

GERD是临床常见的消化系统疾病，胃和十二指肠内容物反流入食管可引起胃灼热、反酸等症状，导致食管炎和食管外组织损伤。临床针对GERD的主要治疗原则为控制患者的临床症状及预防各类并发症，除内科、外科手术治疗外，内镜治疗因具有微创优势被广泛应用于临床，主要包括内镜下抗反流黏膜切除术及内镜下射频治疗术两种术式。

本研究结果显示，术后6个月，两组反酸、胃灼热症状评分及pH<4时间占比均低于术前，长反流次数均少于术前，最长反流时间均短于术前，且试验组均优于对照组，表明采用内镜下射频治疗术治疗顽固性GERD患者，可更好地改善临床症状及24 h食管pH监测状况。经分析，其原因在于，内镜下抗反流黏膜切除术是通过传统的内镜下黏膜切除技术在齿状线上、下进行约3 cm的新月形黏膜切除，其中食管侧1 cm、胃侧2 cm，利用术后瘢痕狭窄使贲门口变窄，同时保持和(或)重新形成一个强有力的His角，从而重塑抗反流屏障[8]，术中无需特殊的器材设备，在大多数内镜中心均可开展，且成本低廉，但该术式是以胃食管结合部解剖结构为基础切除食管侧及胃侧黏膜层，术中切除操作可能会存在水平及垂直切缘阳性的情况，无法确保彻底切除黏膜，会降低手术效果而影响患者临床症状的改善[9]；随着内镜下微创技术的发展，内镜下射频治疗术在技术方面得到了很大的提升，应用范围也越来越广，该术式是在胃镜引导下，将射频治疗导管插入食管，使用射频治疗仪发射射频电极，多角度、多方位对胃食管结合部进行射频治疗，在热效应作用下可有效促进食管括约肌胶原组织增生，使括约肌增厚、括约肌压力增加，并同时使迷走神经受体失活，可有效减少一过性食管括约肌松弛的发生，从而起到抗反流的作用[10]，该术式手术创伤较小，且可反复电灼直至病变组织坏死、脱落，保证术中根治病灶，手术效果更好。本研究结果还显示，两组并发症发生率比较无显著差异，且均较低，均可保证治疗的安全性。

综上所述，相较于内镜下抗反流黏膜切除术，采用内镜下射频治疗术治疗顽固性GERD患者，可更好地改善临床症状及24 h食管pH监测状况，且安全性较高。