三维动态超声诊断盆底失弛缓综合征的可行性

伍燕

东莞市大朗医院超声科 (广东东莞 523770)

盆底失弛缓综合征(pelvic floor dyssynergia，PFD)是一种临床常见病，又被称为耻骨直肠肌综合征，主要临床表现为排便时盆底肌群失调，出现异常的收缩或松弛，导致盆底口阻力增大，引发排便困难，严重影响患者的正常生活和工作，给个人、社会、家庭带来沉重的经济负担[1-2]。多数PFD患者是由于肌功能紊乱、丧失协调运动引起的，仅根据肛门指检结果、临床症状体征等难以对病情做出准确的诊断[3]。三维动态超声可清晰呈现盆底解剖结构，利于判断盆底功能、直肠异常，有助于定性、定量检测运动状态下的盆底功能，极大的提高了诊断准确率。基于此，本研究旨在分析三维动态超声诊断PFD的可行性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年7月至2020年7月于我院住院治疗的80例PFD患者。年龄33～78岁，平均(55.62±6.47)岁；体质量46.3～72.8 kg，平均(59.62±7.46)kg；婚姻状况：71例已婚，9例未婚；孕次1～6次，平均(3.52±1.34)次；产次0～3次，平均(1.56±0.34)次。本研究已得到医院医学伦理委员会批准。纳入标准：存在不同程度的肛门梗阻感、排便排不尽、排便困难、排粪费力等症状；年龄≥18岁；无器质性病变；肛管静息压升高；自愿参与此项研究。排除标准：合并恶性肿瘤、直肠脱垂、直肠内肠套叠者；处于哺乳、妊娠期女性；合并严重营养不良、重度贫血者；中途退出此项研究者；近期存在重大创伤史、手术史者；合并重大脏器功能障碍者；合并帕金森、人格分裂症者；合并生殖道急性炎症者；合并神经、免疫、内分泌系统疾病者；由于妇科、泌尿、肛肠等器质性疾病引发便秘者。

1.2 方法

采用型号为彩色多普勒超声诊断仪(美国GE公司,型号：E8)进行检查。在检查前，遵医嘱给予患者磷酸钠盐溶液(四川迪康科技药业股份有限公司，国药准字H20103035，规格45 ml)进行灌肠处理，嘱患者膀胱保持充盈状态。探头频率设置为4.0～8.0 MHz，采用腹部容积探头，将耦合剂涂抹在乳胶套外部，避免受到外界空气的干扰，协助患者取膀胱截石位，暴露会阴部，在耻骨联合上方采用凸型探头纵向扫描，而后协助患者调整为左侧卧位，指导其放松肛门周围肌肉，采用旋转探头检查直肠肛管走向，在静息状态下采集图像，以同样的方法模拟患者在Valsalva(排粪状态)动作时的盆底重建。

1.3 评价指标

比较患者在静息状态、Valsalva动作时的肛直角(α角、β角、γ角以及H线)，比较不同肛直角的PFD检出率。患者随意肌收缩异常，导致α角无法打开，反而缩小，γ角增大，由于肛管骨骼肌收缩异常导致β角缩小，正常人群H线在0.5 mm以上。H线≤0.5 mm，α、β角缩小，γ角增大，诊断为PFD。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 在静息状态、Valsalva动作时的肛直角比较

静息状态时的α角、β角、H线均高于Valsalva动作时，γ角低于Valsalva动作时，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 在静息状态、Valsalva动作时的肛直角比较

2.2 不同肛直角的PFD检出率比较

α角、β角、H线以及γ角的检出率(96.25%、98.75%、97.50%、96.25%)比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 不同肛直角的PFD检出率比较

3 讨论

据不完全统计，当前我国便秘的发生率为17.6%[4]。女性盆底失弛缓综合征、盆底功能障碍是引发便秘的重要原因之一。PFD患者在排便时肛管以及盆底肌很难正常开放，会出现异常收缩，最终引起排便困难[5]。临床普遍认为，PFD的发生与反馈环路失调、乙酰胆碱异常释放有着极为密切的联系[6]。PFD又被称为耻骨直肠肌运动障碍、盆底痉挛综合征，患者在排便时，耻骨直肠肌无法正常松弛，导致盆底肌出现反射性异常，甚至出现反向、收紧运动，进而导致排便时间延长、排便失败、肛门梗阻、排便不尽等症状，患者症状轻重不一，严重影响了患者的生理、心理健康状况，甚至引发抑郁、焦虑等不良情绪，降低了患者的生活质量[7-8]。排粪造影、肛管直肠测压、盆底肌电图是临床诊断PFD的常用方法。排粪造影是临床确诊PFD的金标准，必须在透视下进行，具有空间分辨力高、诊断速度快、无放射线损害等优点，但患者易出现造影剂过敏的现象，安全性较差，此外造影并不能完全显示肛直肠、盆底肌群、直肠与肛管的毗邻关系，有一定的局限性[9]。肛管直肠测压以及盆底肌电图诊断检出率较低，易导致患者错失最佳的治疗时机，现已不能满足临床需求。

三维动态超声可直观显示盆底肌群、盆腔脏器，利于术者观察静息状态、Valsalva动作时的盆底肌群、盆底脏器相互毗邻关系、相对、自主运动，操作简便，患者接受度较高[10]。三维动态超声可全面的评估患者盆底异常功能以及盆底结构，具有较高的分辨力[11]。既往研究表明，通过三维动态超声检查PFD患者，行横断面、冠状面、矢状面等扫描成像，可根据检查结果重建盆底结构，为疾病的治疗、诊断提供参考依据[12]。本研究结果显示，静息状态时的α角、β角、H线均高于Valsalva动作时，γ角低于Valsalva动作时(P<0.05)，表明在三维动态超声检查下可发现PFD患者静息状态、Valsalva动作时的肛直角。α角、β角、γ角以及H线的PFD检出率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，表明三维动态超声在诊断不同肛直角的PFD检出率差异不大。三维动态超声操作方便、检出率高、价格低廉、无辐射、无创伤，大部分患者接受度、满意度均较高。三维动态超声在诊断PFD中也存在不足，如造影剂过少时会导致管壁与超声探头贴合欠佳，影响成像质量，增加诊断难度，易出现漏诊、误诊等现象，导致延误病情。此外，三维动态超声对检查医师的操作要求较高，如何调整三维动态超声不同频率、模式，如何指导患者调整体位，如何辨别伪影与正常影响的区别等极为重要。

需要注意的是：在诊断PFD的过程中，应注意与盆腔肌松弛引发的便秘进行鉴别。盆腔肌松弛引发的便秘包括直肠脱垂、直肠内肠套叠、肠疝、直肠膨出等，以上病变通过规范化的盆底超声诊断可明确诊断。本研究的不足之处在于研究时限较短、样本量较少，影响了结果的普遍性、一般性，故今后仍需临床进一步扩大样本量、延长研究时限做进一步研究。

综上所述，三维动态超声可测得PFD患者在静息状态、Valsalva动作时的肛直角，提高PFD检出率，对治疗方案的制订有重要的指导意义。