机械碎栓联合导管溶栓在急性下肢动脉栓塞患者中的应用

雷云宏，王沆，林隆辉，严骏，黄烽(通信作者)

福建省立医院心血管外一科 (福建福州 350001)

急性下肢动脉栓塞(acute limb arterial embolism，AE)是指下肢动脉管腔短时间内突发闭塞或狭窄，致使下肢出现缺血、循环障碍，是引发截肢的常见危险因素[1]。因此，发生AE时应及时采取有效的治疗措施，以避免不良事件发生。机械碎栓(pharmacomechanical thrombectomy，PMT)、导管溶栓(catheter-directed thrombolysis，CDT)是临床目前治疗AE常用的方法，均能有效将闭塞血管开通，解除循环障碍[2]。其中PMT是治疗早期AE患者的常用方法，能够快速清除血栓，恢复患肢血流，但治疗过程中存在栓子脱落的情况，会增加再次栓塞的风险。而CDT可将溶栓药物置入栓塞部位，避免栓子再聚集，在AE治疗中具有良好疗效[3-4]。基于此，为进一步提高AE治疗效果，本研究探讨PMT联合CDT在AE中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年7月至2020年6月我院收治的59例AE患者作为研究对象，根据随机数表法分为对照组(29例)与试验组(30例)。对照组男17例，女12例；年龄43～73岁，平均(57.93±4.98)岁；患病部位，左侧13例，右侧16例。试验组男17例，女13例；年龄43～73岁，平均(57.96±4.94)岁；患病部位，左侧15例，右侧15例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。患者家属签署知情同意书，本研究已通过医院医学伦理委员会审核。 纳入标准：经彩色多普勒超声检查及下肢动脉CT增强扫描确诊；单侧患病；发病48 h内治疗。排除标准：下肢创伤史；血液系统疾病。

1.2 方法

对照组接受PMT治疗：应用美国AngioJet机械设备，局部麻醉后，于患肢行股动脉穿刺，搭建线路进行PMT治疗，将AngioJet导管沿微导丝送至血栓近心端，并在血栓内喷射20万U尿激酶(广东星昊药业有限公司，国药准字H22023409，规格 20万U)，待15 min后，逐步后撤AngioJet导管(2 mm/s)，利用碎吸模式对血栓行碎吸处理，结束后复查造影，若抽吸效果欠佳，则重复抽吸，直至造影显示血栓已基本清除，总吸栓时间<300 s。

试验组在对照组基础上行CDT治疗：PMT治疗后，退出AngioJet导管，将溶栓导管跟进，行CDT治疗，溶栓导管置入血栓栓塞段后，将导管末端与微泵连接，溶栓导管内持续灌注尿激酶50万U(广东星昊药业有限公司，国药准字H22023408，规格 50万U)，鞘管内持续灌注肝素水，24 h后检查血管再通情况，最长溶栓时间为5 d。

1.3 评价指标

(1)凝血功能：应用日本SysmexCA7000全自动凝血分析仪，于治疗前、治疗1周后检测患者纤维蛋白原(fibrinogen，FIB)及D-二聚体(D-dimer，D-D)水平、凝血酶原时间(prothrombin time，PT)、部分凝血活酶时间(activated partialthrombo-plastin time，APTT)。(2)并发症：统计两组术后截肢、感染、严重出血、血肿的发生情况。(3)复发情况：随访6个月，统计两组复发率。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组凝血功能比较

治疗前，两组FIB及D-D水平、PT、APTT比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗1周后，两组FIB及D-D水平均低于治疗前，且试验组低于对照组，两组PT、APTT均长于治疗前，且试验组长于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组凝血功能比较

2.2 两组并发症发生率比较

两组并发症总发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组并发症比较[例(%)]

2.3 两组复发情况比较

随访6个月，试验组复发率为3.33%(1/30)，对照组复发率为27.59%(8/29)，差异有统计学意义(χ2=4.965，P=0.026)。

3 讨论

血栓是导致动脉栓塞发生的主要因素。目前，AE治疗方法主要包括PMT、CDT等，在排除患肢存在大片坏死情况下，临床多采取PMT治疗，以降低截肢率[5-6]。

FIB是血凝形成必不可少的蛋白，参与血栓形成及止血过程，与血浆黏稠度有密切联系，当FIB水平升高时，血浆黏稠度也会随之升高，极易引起血栓形成，导致AE的发生，可用于溶栓后的疗效判定；D-D可直接反映纤维蛋白溶解功能，且与各种因素诱发的血栓性疾病密切相关，D-D水平的升高预示血液高凝状态，可用于疗效评估及预后判定[7]；PT能够直接反映外源性凝血因子缺陷，APTT是反映内源性凝血因子是否存在异常的指标，PT与APTT的缩短预示处于血栓前状态或血液高凝状态。本研究结果显示，试验组治疗1周后的FIB及D-D水平、复发率均低于对照组，PT、APTT均长于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；提示PMT联合CDT治疗AE患者有利于改善患者的凝血功能，降低复发率，且具有较高安全性。分析原因在于，PMT通过微导丝及导管作用，利用机械力促使血栓破裂，随后加入溶栓药物促使血栓溶解，使患肢血流尽快恢复。CDT为血栓清除的经典方法，通过纤溶酶直接作用于血栓部位，快速用于阻塞血管，促使血管再通。CDT与PMT配合治疗，解决了单独PMT治疗可能存在栓子脱落的情况，同时又避免了CDT治疗多次介入、治疗时间长、复发率高等缺陷，加快血栓溶解，恢复局部血液循环，进而改善凝血功能，防止再次血栓形成，降低复发率[8]。

综上所述，PMT联合CDT治疗AE患者有利于改善患者的凝血功能，降低复发率，且具有较高安全性。