CT小肠成像评分对克罗恩病炎症活动度的评价

张静，张丽平，俞佳凤，刘可夫*

1.南京医科大学附属苏州医院放射科，江苏 苏州 215008；2.南京医科大学附属苏州医院消化内科，江苏 苏州 215008；*通信作者 刘可夫 lkf77@126.com

克罗恩病（Crohn’s disease，CD）是一种活动与缓解交替存在的慢性炎症性肠病，近年发病率逐年升高[1]。准确、定量、定期评估CD的活动度可以指导临床治疗，改善患者的预后[2]。目前内镜是评估CD黏膜炎症的“金标准”，但为侵入性检查，且费用高[3]。C-反应蛋白（C-reactive protein，CRP）及粪便钙卫蛋白（fecal calprotectin，FC）是常用的实验室指标，CRP易获得且可连续评估炎症过程，但特异性低，在任何炎症或感染情况下均可升高。FC能准确预测内镜下炎症，反映CD患者内镜下疾病活动度，但其区分不同炎症活动度的最佳分界值尚未确定[4]。CT小肠成像（computed tomography enterography，CTE）通过口服对比剂充盈肠道，可以无创清晰地显示肠道情况，在CD诊断、活动度及疗效评价方面均有一定的价值[5-6]。目前，关于CTE各参数与CD活动度之间的关系研究较多[7-10]，部分研究探讨了CTE评分在定量评价CD活动度中的作用[9-11]，但对CTE评分区分CD不同活动度能力的研究较少。本研究以简化内镜评分（simplified endoscopic score for Crohn’s disease，SES-CD）为标准，选择与其相关的CTE征象进行评分，评估SES-CD与CTE评分、CRP及FC水平的相关性，探讨CTE评分区分内镜下活动度的价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性选取2016—2019年于苏州市立医院北区经临床、内镜及病理确诊为CD的65例患者。纳入标准：①临床资料完整，年龄≥18岁；②CTE检查、CRP、FC结果为内镜检查前后1周；③CTE图像符合标准：小肠充盈良好、无呼吸或金属伪影等。排除FC≥1 000 μg/g者。最终纳入40例CD，其中男27例，女13例；年龄18～61岁，平均（35.8±10.6）岁。根据SES-CD进行分组，其中缓解组8例，轻度活动组18例，中重度活动组14例。本研究通过医院伦理委员会审批（KL901166），CTE检查前患者均签署知情同意书。

1.2 CRP及FC检测 于内镜检查前后1周内采集粪便样本，按试剂盒（胶体金法，厦门为正生物科技股份有限公司）说明书处理标本并检测FC。同步进行血液样本检测，采用乳胶增强免疫散射比浊法（深圳迈瑞公司）测定CRP。

1.3 内镜检查及活动度评价 患者充分准备肠道后行肠镜检查（经口需进镜至空肠距幽门约350 cm；经肛门需进镜至距回盲瓣约150 cm的回肠）。由1名消化科医师采用盲法，根据内镜所见对病变最严重肠段进行SES-CD评分[12]，包括溃疡大小、溃疡面积、受累肠道面积和肠腔有无狭窄，由轻至重为0～3分，总分12分。根据内镜评分进行分组：0～2分为缓解组，3～6分为轻度活动组，>6分为中重度活动组。轻度活动组和中重度活动组均为活动组。

1.4 CTE检查

1.4.1 检查前准备 至少检查前1 d给予流质饮食。检查前1 h口服1 600～2 000 ml等渗甘露醇溶液（上海百特，S2007019），以充分扩张小肠。扫描前10 min注射20 mg山莨菪碱，以减少肠道蠕动，减轻运动伪影。1.4.2 CTE扫描 使用飞利浦256层Brilliance iCT扫描仪。扫描范围从膈顶至耻骨联合上缘。扫描参数：准直128×0.625，螺距0.914，层厚5 mm，间隔5 mm，管电压120 kV，管电流200～400 mAs。采用自动剂量降低方法减少辐射剂量。先后行平扫及在静脉注射100 ml非离子造影剂碘普罗胺后50 s行延迟扫描，注射速度4 ml/s。

1.4.3 图像后处理 扫描后将原始数据经1 mm层厚重建后传输到IntelliSpace Portal后处理工作站。采用横断面、冠状面、矢状面观察肠壁及腹腔情况，以多平面重组（MPR）、曲面重组（CPR）、最大密度投影（MIP）等后处理技术观察肠管肠壁及肠系膜情况。

1.4.4 CTE评分 为了保证图像分析的客观性，由2名分别具有5年和12年工作经验的胃肠放射科医师对所有CTE数据采用盲法进行分析，意见不一致时协商达成一致。观察内容（图1、2）：①肠壁情况：病变最明显肠段的肠壁厚度[在横轴位上同时测量肠管内径和外径，肠壁厚度=（外径－内径）/2]、肠壁强化CT值、肠壁强化与平扫相对强化值（肠壁△CT值=肠壁强化CT值－平扫CT值，测量3次取平均值）[11]、肠壁分层情况[肠壁呈多层状（≥3层）；肠壁呈双层状；肠壁均匀强化，无分层]。②肠外情况[13]：梳征（为病变肠道肠系膜侧直小血管增粗、迂曲和扩张），病变相邻肠系膜脂肪渗出（表现为病变肠道周围肠系膜脂肪模糊、密度增高，可伴积液）；纤维脂肪增殖（表现为肠系膜脂肪增多而引起肠管间隙增大），单一肠段出现或多节段病变；肠系膜淋巴结直径及相对强化程度（淋巴结增强CT值－平扫CT值）。③并发症：有无瘘管、脓肿、狭窄及腹水。对上述肠壁及肠外各征象与SES-CD进行Spearman相关性分析，筛选出与SES-CD明显相关且有统计学意义的征象纳入CTE评分，并根据相关文献报道[14]，制订CTE评分标准（表1）。并发症瘘管、脓肿、狭窄及腹水根据有无定义为0或1分。以上分数之和为CTE评分，范围0～19分。

表1 与SES-CD相关的CTE征象评分

图1 男，27岁，轻度CD，SES-CD评分4分，CTE评分7分。CTE检查：横断位示回盲部肠壁增厚（星号），肠壁中度强化伴肠周脂肪渗出（箭，A）；冠状位示肠腔狭窄（箭，B）；CRP 7.7 mg/L，FC 48.9 μg/g

1.5 统计学方法 采用SPSS 20.0软件，符合正态分布的计量资料以±s表示，多组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD检验；不符合正态分布的计量资料以M（Q1，Q3）表示，两组间比较采用Mann-WhitneyU检验，多组间比较采用Kruskal-WallisH检验，组间两两比较采用Dunn-Bonferroni检验。使用χ2检验比较3组间的性别差异。采用Spearman相关评价各标志物间的相关性。绘制受试者工作特征（ROC）曲线，评价各标志物鉴别炎症活动程度的诊断效能。用约登指数确定最佳截断值。P<0.05为差异有统计学意义。

图2 男，32岁，重度CD，SES-CD评分12分，CTE评分16分。CTE检查：横断位（A）及冠状位（B）示肠壁增厚（星号）、强化伴小肠肠瘘形成（箭）；冠状位示梳征（箭头，C）；CRP 11.33 mg/L，FC 540 μg/g

2 结果

2.1 一般资料 3组患者年龄（F=0.139，P>0.05）及性别（χ2=0.642，P>0.05）比较，差异无统计学意义，具有可比性。

2.2 CTE各征象与SES-CD的相关性 肠壁厚度、肠壁强化CT值、肠壁△CT值、肠系膜脂肪渗出及淋巴结相对强化与SES-CD呈正相关（r=0.681、0.553、0.715、0.537、0.597，P<0.001），梳征、纤维脂肪增殖与SES-CD呈中等正相关（r=0.385、0.399，P<0.05）。肠壁分层及淋巴结直径与SES-CD无显著相关性（r=0.188、0.201，P>0.05）。

由于肠壁△CT值与SES-CD的相关性高于肠壁CT值，因此两者中仅纳入肠壁△CT值。最终纳入肠壁厚度、肠壁△CT值、梳征、纤维脂肪增殖、肠系膜脂肪渗出及淋巴结相对强化进行研究。

2.3 CRP、FC、CTE 评分与SES-CD 的相关性SES-CD与CTE评分（r=0.628，P=0.000）、FC（r=0.537，P=0.000）呈较强正相关，而与CRP呈中等正相关（r=0.445，P=0.004）。

2.4 缓解组与活动组CRP、FC水平及CTE评分比较两组FC水平及CTE评分比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 缓解组与活动组CD患者CRP、FC水平及CTE评分比较[M（Q1，Q3）]

2.5 3 组不同活动度组CRP、FC水平及CTE评分比较3组间CRP、FC水平及CTE评分比较，差异均有统计学意义（P<0.05），缓解组与中重度活动组，以及轻度活动组与中重度活动组间CRP水平比较，差异有统计学意义（P<0.01）；缓解组与中重度活动组FC水平比较，差异有统计学意义（P<0.01）；3组间CTE 评分两两比较，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 3组不同活动度组CD患者CRP、FC水平及CTE评分比较[M（Q1，Q3）]

2.6 ROC曲线分析 各标志物鉴别内镜下缓解的ROC曲线下面积（AUC）见表4。联合FC与CTE评分评价内镜下缓解的AUC最大（P=0.000），其次为CTE评分（P=0.000），其AUC大于FC。根据ROC曲线进一步分析不同标志物鉴别内镜下中重度活动的AUC（表5），结果显示3者均有助于区分内镜下中重度活动，CTE评分的AUC（P=0.001）高于CRP、FC，联合CRP与CTE的诊断效能提高（P=0.000）。

表4 CRP、FC水平、CTE评分及组合鉴别CD内镜下缓解的ROC曲线参数

表5 CRP、FC水平、CTE评分及各种组合鉴别CD内镜下中重度活动的ROC曲线参数

3 讨论

有效、准确地评估CD活动度，对长期有效地控制疾病、减少并发症及相关手术具有重要意义[2,15]。CTE具有无创、扫描速度快、密度分辨率高等优势，成为研究重点[16-19]，但疾病活动度与肠壁病变和肠系膜病变的关系尚无定论[8,14,19]。因此，本研究基于SES-CD，选择与其相关的CTE征象进行综合评分，进一步探讨CTE在定量评估CD活动度中的价值。

本研究结果显示，CTE评分与SES-CD呈正相关。另外，根据SES-CD对CD炎症活动度进行分组，发现3组CTE评分存在差异。当分别以CTE评分11.5分、13.5分作为临界值，可进一步预测临床缓解及中重度活动度。CTE评分有助于评价内镜下活动度，帮助指导临床治疗，并改善患者的预后。另外，与FC、CRP相比，仅CTE评分有助于区分内镜下缓解、轻度、中重度活动度。

本研究结果与Park等[9]的结论一致，该研究采用四分法对CTE各参数（肠壁增厚、强化、分层、梳征、脂肪密度增加）进行视觉评估，并发现以8分作为分界值时，能很好地区分CD的活性和非活性；其截断值低于本研究的11.5分，原因可能与采用的参考标准不同有关。Park等[9]采用CDAI，该评分相对主观，且与“金标准”内镜的相关性一般。而本研究直接采用SES-CD，准确性更高。Arai等[10]探讨存在肠腔狭窄的患者中CTE评分能否替代内镜，结果显示两者相关性较高（r=0.767 6）。当内镜下黏膜愈合定义为mSES-CD=0分/段时，每个肠段CTE评分的截断值为2分，进一步证明CTE评分可用于准确评估黏膜下愈合情况，同时在肠腔狭窄、内镜无法通过的患者中发挥替代作用。

本研究结果显示，CRP、FC水平与SES-CD存在相关性，且CRP在中重度活动组与轻度及缓解组中存在差异；FC仅在缓解组与中重度活动组间有差异。既往研究[4,8,10]显示，CRP、FC水平与SES-CD存在类似的相关性。但Penna等[4]发现FC不仅在缓解期与中重度活动度患者中存在差异，在缓解期与轻度活动患者中亦存在差异，这可能是由于本研究排除了FC≥1 000 μg/g的患者。

目前仅有少数研究评价CD的CTE评分与FC的相关性，并对CTE评分鉴别CD缓解能力进行评估[8,10]，探讨CTE评分在鉴别CD中重度活动的价值研究较少。本研究结果提示，联合FC水平与CTE评分可帮助鉴别内镜下缓解，而联合CRP与CTE评分可提高鉴别CD中重度活动的诊断效能。

本研究为回顾性研究，纳入样本量相对较少。此外，本研究采用SES-CD作为CD的内镜评分系统评估CD的活动性。本病临床活动的改善和血清生物标志物的缓解可能早于内镜下的黏膜愈合，表明它不一定与临床表现的变化平行。在后续工作中，需扩大样本量，结合病理及其他标准，进一步开展前瞻性研究，验证CTE评分判断CD临床活动度的价值。

总之，CTE评分有助于区分CD内镜下不同活动度的患者，其诊断效能高于FC及CRP水平。该评分系统有望用于诊断CD活动度，特别在肠腔狭窄、内镜无法通过的患者中起到一定的替代作用。