胎儿超声心动图对肺动脉分支异常连接的诊断价值

廖凤琴，杨冬妹，何小燕，黄向阳*，何国平

1.中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）超声心动图室，安徽 合肥 230036；2.中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）产前诊断中心，安徽 合肥 230036；*通信作者 黄向阳 slhxy3011@126.com

肺动脉分支异常连接包括单支肺动脉起源异常和肺动脉交叉。肺动脉分支起源异常是一组罕见的先天性心脏病，占先天性心脏病的0.12%～0.3%[1]，合并其他心脏畸形高达78%，孤立性占22%，如不及时手术，70%的患儿在6个月内死亡，80%于1岁左右死亡[2]。肺动脉分支起源异常通常包括单侧肺动脉异常起源于升主动脉（anomalous origin of one pulmonary artery，AOPA）、单侧肺动脉缺如（unilateral absence of pulmonary artery，UAPA）、肺动脉吊带（pulmonary artery sling，PAS）。肺动脉交叉（crossed pulmonary artery，CPA）是一种少见的肺动脉分支起源错位，系左、右肺动脉分别起自主肺动脉的右上、左下，呈“乂”字形交叉后入肺门。本研究拟分析肺动脉分支异常连接胎儿声像图的共性及各自的特异性，以提高对本病的认识及诊断能力。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2014年6月—2020年12月于安徽省立医院心脏超声诊断中心行胎儿超声心动图检查发现肺动脉分支异常连接的18例胎儿。孕妇年龄21～37岁，平均（28.5±4.3）岁；孕龄22～31+4周，平均（26.3±3.2）周，均为单胎。本研究通过医院伦理委员会批准（批准号：2021-RE-080），所有患者家属均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 采用Philips EPIQ 7C、Philips iE33彩色多普勒超声诊断仪，C5-1及C9-2凸阵探头，频率分别为1～5 MHz、2～9 MHz，选择胎儿心脏检查条件。根据国际妇产科超声学会（International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology，ISUOG）胎儿心脏筛查操作指南要求[3]检查胎儿心脏。依据节段顺序分析法进行诊断，首先确定心脏位置（左位心、右位心或中位心）；其次判定心房和心室位置，进一步分析心房、心室及大动脉的连接关系。重点观察有无独立的主、肺动脉干及各自半月瓣，左、右肺动脉分叉切面及导管弓“三指征”是否存在及其空间位置关系，当发现单侧肺动脉分支缺失时，在右肺动脉远端、升主动脉近端（后壁或侧壁）及远端（近无名动脉处），以及降主动脉起始处寻找异常分支起源部位，也可从患侧肺门逆向追踪肺动脉分支起源部位。

1.3 诊断及随访 由2名及以上具有Ⅳ级针对性胎儿超声心动图资质的高年资主治及以上医师共同诊断，诊断标准：一侧肺动脉分支与主肺动脉相延续，患侧肺动脉分支异常起源于升主动脉近端或远端近无名动脉处诊断为AOPA；患侧肺动脉近端缺如，远端通过动脉导管或直接起自降主动脉诊断为UAPA；右肺动脉近端与肺动脉主干相延续，左肺动脉异常起自右肺动脉远端并于气管后方绕行入左肺诊断为PAS；左、右肺动脉起始处呈左、右或上、下纵横交错走行诊断为CPA。胎儿超声心动图检查结束后，建议孕妇多学科会诊及产前诊断中心就诊。1～2周随访孕妇及家属妊娠决策，引产者追踪胎儿病理检查，继续妊娠者跟踪胎儿出生后情况。

2 结果

2.1 一般情况及随访结果 共诊断肺动脉分支异常连接18例，见表1，其中AOPA 3例，均选择引产。2例右肺动脉异常起源于升主动脉（anomalous origin of right pulmonary artery，AORPA），近端型及远端型各1例（图1）；1例左肺动脉异常起源于升主动脉（anomalous origin of left pulmonary artery，AOLPA），为远端型。2例UAPA胎儿为左肺动脉缺如，其中1例行无创DNA检查（non-invasive prenatal testing，NIPT）提示21-三体，选择引产；1例随访至产后4个月暂未手术，一般情况可。PAS 4例，1例孤立性足月产后转外院行左肺动脉矫治术，随访至4岁一般情况良好；3例选择引产（图2）。CPA 9例，8例行遗传学检查，其中4例异常。1例合并肺动脉瓣闭锁者未行羊水检查选择引产；7例足月分娩，其中1例产前诊断CPA合并室间隔缺损、右位主动脉弓、右位导管弓及左、右肺动脉狭窄（图3），随访至1岁因肺部感染死亡；1例待产随访中。2.2 肺动脉分支异常连接声像图特征 本组患者声像图的共性及各自的特异性见表2。

表2 18例肺动脉分支异常连接声像图共性及特异性

图2 女，27岁，孕27周，PAS、右肺发育不良。A.PAS、RPA远端狭窄（箭）；B.导管弓切面“三指征”消失，仅显示“二指”；C、D.病理显示PAS、RPA远端狭窄（箭），右肺叶裂不全并发育不良。PAS：左肺动脉吊带；RPA：右肺动脉；PA：肺动脉；AO：升主动脉；SVC：上腔静脉；DA：动脉导管；LPA：左肺动脉；R-LUNG：右肺

图3 女，25岁，孕27周，CPA合并右弓、右导管。A.三血管切面显示RAA、RDA、SVC；B.CPA并LPA、RPA狭窄。CPA：肺动脉交叉；RAA：右位主动脉弓；RDA：右位动脉导管弓；SVC：上腔静脉；LPA：左肺动脉；RPA：右肺动脉；PA：肺动脉；T：气管

表1 18例肺动脉分支异常连接胎儿一般情况及随访结果

图1 女，27岁，孕26周，AORPA远端型。A.RPA起源于升主动脉远端（箭），LPA起始处交叉走行；B.无名动脉冠状面显示异常起源的RPA，开口近无名动脉起始处且与无名动脉血流相反；C.胎儿MRI显示RPA（箭）异常起源于升主动脉远端。AORPA：右肺动脉异常起源于升主动脉；RPA：右肺动脉；LPA：左肺动脉；PA：肺动脉；SVC：上腔静脉；DAO：降主动脉；R：右；R-LUNG：右肺；InA：无名动脉；RSA：右锁骨下动脉；RCCA：右颈总动脉；AO：升主动脉

3 讨论

3.1 肺动脉分支异常连接的发病机制及临床特征胚胎发育早期，左、右肺动脉与主肺动脉连接过程中受致病因素干扰起源位置发生改变，导致肺动脉分支各种异常连接[4]。本病可孤立发生，但多数伴发其他心脏畸形，尤其易合并肺动脉狭窄或闭锁。本研究中8例合并心外其他系统畸形或遗传学异常。肺动脉分支异常连接由于病理解剖差异较大，发病率、后期治疗及手术方式的选择、预后也各不相同[5]。

3.2 AOPA AOPA各亚型和UAPA的胚胎发生机制不尽相同，但均与第6对腮弓动脉发育异常相关[1,6]。AOPA根据解剖学不同分为AORPA和AOLPA，其中AORPA相对更为常见，易合并主肺动脉窗、动脉导管未闭等；而AOLPA更易与复杂先天性心脏病并存，常见法洛四联症、右心室双出口、右位主动脉弓等[1,7]。AOPA根据起源部位不同分为近端型、远端型（即起源于升主动脉近无名动脉处、主动脉弓主要分支或动脉导管，少见类型包括锁骨下动脉、支气管动脉、冠状动脉等）及单侧肺动脉缺如[8-9]。本组中近端型AOPA 1例，合并主肺动脉窗，A型主动脉弓离断（Berry综合征）[10]；远端型AOPA 2例，1例合并左肺动脉交叉走行，另1例合并右心室双出口；UAPA 2例，均为左肺动脉缺如，1例合并房室间隔缺损及右心室双出口，1例合并孤立性右位心及右心室双出口。本研究结果显示：远端型AOPA尤其是AOLPA及UAPA多伴发右心室双出口、房室间隔缺损等严重复杂畸形，与既往研究基本相符[11-12]。Jacobs等[13]不主张将AOPA远端型归为AOPA范畴，国内亦有研究报道产前诊断孤立远端型AOPA，出生数月后复查CT血管成像提示UAPA、患侧肺发育不良[8]，可见目前对本病的命名及分类尚未达成共识，李文秀等[7]推测远端型AOPA可能是UAPA在胎儿时期的一种特殊表现形式。本病声像图上均表现为肺动脉主干直接与一侧肺动脉分支相延续，分叉结构消失，根据患侧肺动脉起源部位不同，通过左心室长轴、三血管系列切面、主动脉弓及降主动脉起始段的连续追踪，同时注意无名动脉起始处的横向及冠状扫查，产前超声较易诊断此类疾病。当顺向追踪困难时，可经患侧肺门逆向追踪肺动脉起源部位。既往研究报道AOPA患者可能存在22q11的微缺失，与DiGeorge综合征相关[14]，本组1例顺产存活，4例选择引产，1例合并复杂畸形胎儿NIPT检查提示21-三体。AOPA近端型早期即可出现不可逆性肺动脉高压及肺血管病变；而远端型胎儿出生后可能出现进行性患侧肺动脉近端狭窄或闭锁。因此，产前明确诊断、产后及时给予药物延缓动脉导管闭合、及早施行根治性矫治术是本病预后的关键[15-16]。

3.3 PAS PAS是左肺动脉（完全型）或单一左下肺动脉（部分型）异常起源于右肺动脉第一分支前的侧后壁，异常起源的左肺动脉走行于气管、食管之间，形成血管环，50%的患者合并局限性或广泛性气管狭窄、气管软骨软化、气管压迫等[17-18]，其中部分病例可并发肺叶数目畸形和肺部发育不良，PAS常合并心内畸形，如肺动脉狭窄、法洛四联症、肺动脉闭锁等[19]。本研究4例PAS中孤立性1例，其余3例因合并心脏、肺发育异常引产。PAS超声心动图特征：三血管-肺动脉分叉切面显示“人”字结构消失，肺动脉主干与右肺动脉近端相延续呈圆弧样改变，左肺动脉未显示；三血管气管切面于气管后方可见一动脉血管延伸至左肺门，追踪扫查显示其与右肺动脉相连；三血管冠状切面可见左肺动脉绕过中线于气管后方自右向左入左肺门。孤立性PAS早期诊断、及时行左肺动脉矫治术预后一般良好，本组1例术后随访至4岁一般情况良好。合并复杂先天性心脏病、气管-肺发育不良及染色体异常时预后往往较差。

3.4 CPA 18-三体患儿合并CPA 占先天性心脏病的0.33%。孤立性CPA 一般无血流动力学异常，但需警惕其合并心内（如室间隔缺损、永存左上腔静脉、主动脉弓异常等）、心外及染色体异常（如18-三体、22q11微缺失、部分单体Xq 等）的风险[20-21]。本组9 例CPA中，合并室间隔缺损3 例，主动脉弓异常2 例，永存左上腔静脉2 例，肺动脉狭窄2 例，1 例右弓右导管胎儿产后随访合并右位导管未闭及主动脉缩窄，因肺部感染1 岁时死亡；1 例合并房间隔缺损，1 例合并卵圆孔未闭。合并遗传学异常4 例，包括6p22 微缺失，7p14 及Xq26 微重复1 例；5q33/6q21 平衡异位1 例；2p25 及Xq13 微重复1 例；7q11.21 微缺失及18q21 微重复1 例。本病与本组其他疾病超声鉴别要点是左、右肺动脉均起自肺动脉主干，仅在起始处呈右上、左下交叉走行，空间关系发生变化，交叉以远至肺门段走行正常，且于气管前方交叉；PAS 是左肺动脉起自右肺动脉并绕气管后方走行进入左肺门；AOPA 及UAPA 则为一侧肺动脉与主肺动脉相连，患侧肺动脉与主动脉相连。本研究显示：CPA 较AOPA、UAPA、PAS 更常见，由于CPA 易合并遗传综合征和其他心内、外异常，建议CPA 胎儿均应考虑遗传学评估、系统超声筛查及产后心脏彩色多普勒超声复查，认识这种畸形对疾病的鉴别诊断、相关手术、围术期评估的重要性。

3.5 本研究的局限性 本研究纳入样本量较少，后续工作中需要积累更多病例进一步验证；本组患者10例行基因检测，但例数少且大多为复杂畸形，无法认为其与肺动脉分支异常连接直接相关，对病因学的探讨尚需扩大样本量进一步研究。

总之，胎儿超声心动图诊断肺动脉分支异常连接具有典型声像图特征，三血管-肺动脉分叉及导管弓“三指征”切面异常高度提示此类疾病的可能性，进一步寻找患侧肺动脉分支起源部位及左、右肺动脉起始处是否交叉，评估其与各大血管、气管之间的空间位置关系尤为关键，同时需警惕其合并心内、外结构及遗传学异常。