高频超声测量产后女性腹直肌间距的重复性

南淑良，刘菲菲，穆靓，刘莉，韦爱华

1.陕西省人民医院超声诊断中心，陕西 西安 710068；2.北京大学人民医院超声医学科，北京 100044；*通信作者 刘菲菲 niu.fei521@163.com

腹直肌分离（diastasis recti abdominis，DRA）是指腹白线增宽、两侧腹直肌间距（inter-rectus distance，IRD）增加，主要发生于妊娠期及产后[1]。研究发现，孕晚期DRA发生率高达100%，产后发生率约为45.14%[2-3]。DRA可引起腹部不适、腰背部疼痛等症状，严重影响女性的生活质量。目前，临床上主要通过指宽触诊法诊断DRA[4]，但该方法存在较大的主观误差；CT和MRI也用于DRA诊断和评估，但费用较高，且CT具有辐射，不适用于孕妇，使其临床应用受限。近年，超声逐渐应用于IRD的测量[5]，其测量未育女性的IRD具有较高的一致性和可重复性[6]，但用于测量产后女性IRD的准确性、一致性及可重复性仍存在争议。本研究拟评价高频超声测量产后早期DRA女性不同部位、腹壁不同状态下IRD的可重复性及一致性，为DRA患者提供可靠的影像学检查方法。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2020年1—6月于陕西省人民医院临床诊断为DRA的产后女性30名。受检产妇平均年龄（30.3±3.9）岁，平均体质量指数（22.95±2.77）kg/m2，产次1～2次，胎儿平均出生体质量（3 284.3±428.1）g。纳入标准：产后6～8周，临床触诊IRD≥2指宽。排除标准：年龄<20岁或>45岁，体质量指数>30 kg/m2，既往体质量减轻>10 kg，既往腹壁或腹壁疝手术史（包括剖宫产手术）及因腰背部疼痛无法平卧者。本研究经陕西省人民医院医学伦理委员会批准（批准号2021-100），所有研究对象均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 应用迈瑞Resona8彩色多普勒超声诊断仪，配置L14-5WU高频探头，频率5.0～12.0 MHz。检查前体表标记距离脐部中心上方3 cm以及下方2 cm的部位。探头垂直于腹壁及人体中轴线，脐部中心涂足量耦合剂，分别于脐部、脐上方3 cm和脐下方2 cm共3个部位测量IRD。腹壁静息状态：受检者取仰卧位，双腿伸直，自然放松，当超声图像清晰显示腹直肌内侧边缘时，冻结图像并存储。腹直肌收缩状态：屈膝约90°，双脚平放于床面，嘱受检者抬头靠近胸部，直至肩胛骨离开床面，清晰观察到腹直肌内侧缘及腹直肌收缩增厚时，冻结图像并存储。IRD即两侧腹直肌在腹白线上的内侧止点对应的2个点之间的横向线性距离（图1），每个状态下测量IRD 3次取平均值。

图1 DRA女性IRD测量。RA：腹直肌；*：腹直肌内侧边缘

1.3 重复性检验 由同一位经过专业训练的超声主治医师（从事超声检查>6年）进行测量，10～30 min后，再次测量受试者静息及腹直肌收缩状态下的IRD。在腹壁收缩状态，通过测量腹直肌厚度保证前后2次腹直肌收缩程度基本一致。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0软件，计量资料以±s表示，2次测量参数比较采用配对t检验。采用组内相关系数（ICC）和Bland-Altman检验分析检查者自身各部位IRD测量的一致性或可重复性。2个ICC的95%可信区间存在重叠部分，表明两者间无显著差异。Bland-Altman图中，检查者2次测量差值越接近0，表明测量结果的一致性越高。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 产后6～8周女性不同部位、腹直肌不同状态下IRD比较 所有受检者均获得满意的腹直肌静息及收缩状态声像图及IRD测量值。产后6～8周女性不同部位静息状态及收缩状态前后2次测量IRD比较，差异均无统计学意义（P均>0.05）；不同部位收缩状态IRD均小于静息状态，差异有统计学意义（P均<0.05），见表1。

表1 不同部位、腹直肌不同状态下同一检查者前后2 次测量IRD 比较（cm，±s）

表1 不同部位、腹直肌不同状态下同一检查者前后2 次测量IRD 比较（cm，±s）

注：a第一次测量静息状态IRD与收缩状态比较

变量静息状态IRD 收缩状态IRD第一次第二次t 值P 值第一次第二次t 值P 值at 值aP 值脐上3 cm 2.34±0.63 2.37±0.64 -1.388 >0.05 2.09±0.64 2.07±0.64 0.376 0.710 3.833 <0.01<0.01脐下2 cm 1.28±0.56 1.28±0.52 -0.110 >0.05 1.06±0.55 1.09±0.59 -1.233 0.228 4.277 <0.01脐部3.17±1.14 3.17±1.11-0.011>0.05 2.73±0.98 2.75±0.99-0.330 0.743 4.837

2.2 IRD测量的一致性和可重复性评价 不同部位IRD前后2次测量具有非常好的重复性（ICC均>0.9）；不同部位静息状态测量IRD的ICC值均大于收缩状态；不同部位前后2次测量IRD的ICC值依次为：脐上3 cm>脐部>脐下2 cm，见表2。

表2 同一检查者前后2次测量IRD的重复性

2.3 同一检查者前后2次测量IRD的一致性 Bland-Altman图显示，腹直肌静息状态及收缩状态各部位的IRD均在一致性界限内，见图2。

图2 同一检查者前后2次测量IRD一致性程度的Bland-Altman图。A、B.脐上3 cm；C、D.脐部；E、F.脐下2 cm

3 讨论

3.1 高频超声在DRA评估中的应用 高频超声可以评估肌肉解剖结构和精确测量IRD，并可以通过测量肌肉厚度的变化反映腹直肌的有效收缩[7]。高频超声在腹壁静息和收缩状态均可有效识别两侧腹直肌，对图像进行重复测量，并且超声具有无创无辐射、方便快捷等优势，可为DRA严重程度的评估提供精确的IRD信息，指导产后女性选择治疗方案和动态监测DRA的康复效果，在临床应用中具有显著优势。Mota等[6]的研究表明：超声测量正常未育女性IRD具有较高的重复性和一致性。多项研究表明：产后1年IRD仍未恢复至孕前水平[8-9]，增宽的IRD需要更大的视野；Liaw等[10]报道，与未育女性相比，产后女性腹直肌内侧缘显示不清晰，笔者在临床工作中也发现同样的现象；另外，腹直肌的收缩程度缺乏客观评价参数，上述因素均会影响产后女性IRD测量的一致性和可重复性，因此高频超声测量产后DRA女性的IRD更具挑战性，尽管已有多项研究应用高频超声测量女性不同时期的IRD，但是关于高频超声测量产后女性IRD的一致性和重复性研究较少。本研究采用高频超声测量产后女性IRD，探头的高分辨率使得腹直肌边缘与周围腹壁脂肪层组织的结构差异更易区分，对于分离较大的腹直肌可采用宽景成像、双幅拼接成像等辅助观察，提高了IRD测量的准确性。此外，高频超声不仅可在腹壁不同状态下通过测量IRD量化DRA程度，还可判断是否存在腹壁疝等并发症，因此，高频超声可为临床提供更全面、更丰富的信息。

本研究结果显示：腹直肌收缩状态下的IRD较静息状态明显缩小。付鹏等[11]测量51例产后女性的IRD，结果与本研究一致，该研究表明腹直肌静息时的IRD与收缩时呈正相关，推测两者在判断DRA程度时具有同等的意义。

3.2 高频超声测量产后女性DRA的重复性 本研究发现：无论是静息状态还是收缩状态，应用高频超声测量脐上3 cm、脐部及脐下2 cm处IRD均具有很好的一致性和可重复性。各部位静息状态测量IRD的ICC值均高于腹直肌收缩状态，可能由于腹直肌收缩程度略有不同，或者腹直肌收缩时皮下脂肪厚度改变降低了IRD测量的一致性。本研究在腹直肌收缩时，通过测量肌肉厚度保证了前后2次腹直肌收缩程度基本一致，因此获得了较前期研究更高的ICC值[6]。同时，同一观察者前后2次测量静息和收缩状态下脐上3 cm、脐部及脐下2 cm处IRD均位于一致性界限内，提示高频超声测量IRD在观察者内具有较高的可重复性。

Keshwani等[12]的研究表明：超声可以准确地测量脐部以上和脐部水平IRD，但测量脐下IRD的准确性欠佳。本研究发现，无论是静息状态还是腹直肌收缩状态，IRD测量的一致性依次为：脐上3 cm>脐部>脐下2 cm。脐下IRD测量可重复性差，一方面可能是由于解剖学的差异，脐部以下的腹直肌后鞘非常薄，仅由数个1 μm厚的胶原纤维组成，而脐部以上的胶原纤维厚度可达400 μm[13]，脐下菲薄的腹直肌后鞘导致腹直肌内侧缘的清晰度降低，不利于准确定位腹直肌边缘；另一方面可能是由于脐下皮下脂肪较多，影响了探头定位和图像的清晰度。

3.3 本研究的局限性 本研究仅分析了同一位超声医师前后2次测量IRD的重复性，未来尚需对不同超声医师测量IRD的一致性进行研究。

总之，高频超声是测量产后早期DRA女性IRD的可靠方法，其重复性和一致性好。腹直肌静息状态IRD测量的一致性高于收缩状态，与脐下2 cm处IRD的测量相比，脐部和脐上3 cm处IRD测量的一致性更高，高频超声可作为产后DRA诊断和随访恢复情况的可靠的影像学方法在临床上推广应用。