脑卒中患者疼痛研究进展

汪佳， 凌晓辉， 梁晴晴

脑卒中具有高发病率、高致残率、高死亡率的特征[1]。脑卒中患者可遗留各种肢体功能障碍症状[2]，其中患者疼痛表现有卒中后中枢性疼痛、肩手综合征、痉挛痛及紧张性疼痛等，且出血性脑卒中患者最常见的及首发症状是头痛[3]，疼痛多为剧烈痛。自疼痛被美国疼痛学会主席James Campbell列为第五生命体征[4]以来，就倍受国际关注，而在国内医院疼痛并未如同其他四大生命体征一样被严密监测。由于疼痛程度无法被客观呈现，因此给医护患之间工作带来了难度。而在临床医学中，对于脑卒中患者更关注的是治疗的及时性和效果评价，易忽视其疼痛问题。本文对脑卒中患者疼痛相关研究进行综合分析，对其护理进展进行综述，并提出脑卒中疼痛护理管理方向。

1 疼痛定义的发展

17世纪，人们就已将疼痛视为机体受到伤害刺激的一种信号，提出疼痛是一种复杂的生理心理感受，传统定义侧重疼痛是人的主观感觉。2016年国际疼痛研究协会(International Association for the Study of Pain,IASP)对疼痛定义更新，重点强调疼痛产生机制中的核心作用是感觉神经系统[5]，突出了疼痛受多个维度的影响，2020年IASP在线首次发布了对“疼痛”定义的修改[6]，将疼痛定义修订为:“疼痛是一种与实际或潜在的组织损伤相关的不愉快的感觉和情绪情感体验，或与此相似的经历”，这是疼痛医学在医疗领域的一次里程碑式的发布。

2 脑卒中疼痛的相关因素

2.1 实际或潜在的组织损伤 对疼痛定义中的“实际或潜在的组织损伤”的形式和结果进行分析讨论，提出疼痛的原因包含可见的损伤和不可见的或无形的、但是可感受到的因素。

脑卒中后中枢性疼痛(CPSP)是卒中发生后的一种慢性中枢性神经病理性疼痛综合征，多在3～6个月内发生，病程持续3个月以上[7]。脑卒中后肩手综合征(SHS)是人体上肢由于多种原因引起神经功能异常，伴随肢体关节肌肉疼痛、感觉障碍、关节屈曲受限等多种症状的疼痛综合征[8]。出血性脑卒中包括脑出血(HS)和蛛网膜下腔出血(SAH)。HS是指由高血压、动脉硬化等原因引起的脑实质内出血。SAH是由动脉瘤、动静脉畸形等原因导致脑底部或脑表面血管破裂，血流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征。出血引起的卒中头痛表现最为突出，发生率极高。神经损伤、神经功能异常及肢体功能异常给患者躯体带来疼痛；组织损伤造成的出血压迫或刺激可直接导致患者头痛。

脑卒中患者多需要采取留置鼻胃管、鼻肠管、导尿管、引流管等治疗护理。根据病情，患者多需要使用心电监护、吸氧、开通两个或两个以上留置针静脉通道。而电极片的长期粘贴、各仪器报警声音、各种导管的使用、被迫体位的摆放及手术等各种治疗护理措施均给患者带来一定程度的伤害及刺激，造成了实际的或潜在的组织损伤。

2.2 不愉快的感觉和情绪情感体验 疼痛不仅是损伤所致的结果，还包括精神和社会生活带来的损害。脑卒中疾病多为突然发生事件，患者不能迅速由社会角色转入患者角色，疾病让个体本身限于多个角色边缘，精神上承受着角色转变的压力。脑卒中患者多有肢体及语言功能障碍，生活自理能力下降，需要他人协助，患者心理上不能接受自己缺陷且羞愧于得到他人的生活帮助，这给患者造成了无形的心理伤害。部分脑卒中患者遗留后遗症或后期需长期服药治疗，不能完全回归于患病前的社会生活，这些精神或心理上的疼痛是看不见的、现代医学技术检测不到的，但潜移默化地影响着患者。患者本身是疼痛的主体，当其不能及时准确地定位自己的亲身感受时，预示无法客观准确地评估疼痛，这就对医生、护士、家属有了更高的要求，通过共情，尽可能全面地对患者疼痛进行“客观”判断并减轻患者不愉快的感觉和情绪情感体验。

2.3 影响脑卒中疼痛认知的因素 现病房多为三人间或两人间，病情严重程度不同，患者长时间与病重或疼痛明显的患者共处，使同病室其他患者有着潜在的类似的不愉快的情感和情绪。脑卒中复发患者再次出现症状时，会不自觉回忆起以前承受过的疼痛体验，导致疼痛重现叠加。

机体在对疼痛做出适应性和保护性感受应答时，也可能在身体机能、心理方面发生变化。社会环境、宗教信仰、人文交流等因素也可影响患者对受到实际的或潜在的损伤时的感受和情绪情感体验的认知，导致患者疼痛意识模糊。

3 疼痛评价工具

目前临床上暂无一个疼痛评估工具可以适用于所有患者疼痛的评估，研究者相继针对不同疾病和患者设计了相应的评估工具。在临床工作中个性化选择合适的评估工具对采取合适的护理措施及疼痛管理评价有着重要的意义。

3.1 多维疼痛评估工具 ①简称McGill疼痛问卷2(Short-Form of McGill Pain Questionnaire-2，SF-MPQ-2)[9],包含持续性疼痛、阵发性疼痛、神经病理性疼痛及疼痛对情绪的影响等4个维度，共22个条目[10]。SF-MPQ-2对脑卒中后中枢性疼痛和肩手综合征有较好的应用效果。②整体疼痛评估量表(Global Pain Scale，GPS)包含疼痛、情绪感受、临床表现、日常行为等4个维度，共20个条目。目前仅被应用于慢性疼痛，陶剑芳等[11]对疼痛科住院的60例老年慢性疼痛患者进行研究，结果表明采用整体疼痛评估量表护理模式的患者住院总天数、止痛药使用率均小于采用修订版面部表情疼痛量表护理模式的患者。③危重症病人疼痛观察工具(CPOT)[12]是适用于意识模糊或正在使用镇静剂、呼吸机而无法正常表达的成年患者，此工具是对面部表情、肢体运动、肌肉紧张度、机械通气耐受性/拔管后患者的语言发生情况等4个项目进行评价。

3.2 单维疼痛评估工具 单维疼痛评估工具[13-14]有视觉模拟评分量表(Visual Analogue Scale，VAS)、数字评分量表(Numeric Rating Scale，NRS)、词语分级量表(Verbal Rating Scale，VRS)和修改版面部表情疼痛量表(R-FPS)等，仅被用来测量疼痛强度。

3.3 疼痛范围评估工具 疼痛定量分析的最重要内容为疼痛范围及其变化。45区体表面积评分法(the 45 Body Area Rating Score，BARS 45)[15]是将人体表面分为45个区，并标记号码以明确疼痛位置，利用不同符号来表示不同性质的疼痛。此方法既能表示疼痛的范围，又能表示疼痛的程度，适用于除头痛外的其他各类疼痛患者。

不同疼痛评估工具在评估对象和评估内容上存在差异，各有优势。多维疼痛评估工具从多个维度全方位评价疼痛，但耗时长、程序复杂，对患者知识水平及理解能力有一定的要求；疼痛范围评估工具对患者自我疼痛定位能力有一定的要求；单维疼痛工具简单易行，耗时短，但对于患者的视觉、表达、理解、配合等要求较高。临床上通常需多次反复评估患者疼痛情况，尤其是对于脑卒中患者，由于疾病因素导致其记忆力、理解力及表达能力减退，所以单维评估工具的使用更为广泛，但其结果不够精确且未能适用于每一例脑卒中患者。

4 脑卒中疼痛管理

对疼痛进行规范化治疗与护理是医院质量管理评价的一项基本内容，有效的疼痛管理是患者享有基本生存质量的保障[16]。

4.1 国外疼痛管理模式 国外疼痛管理模式的研究起步较早。格林模式是由美国流行病学家Green于19世纪提出的一种关于知识补充、行为变化发展的健康教育管理模式，它从多学科视角系统、全面、有针对性地评估影响因素并制定行为干预策略[17]。其中PRECEDE阶段包括社会学及流行病学评估、行为环境评估、教育生态评估和管理政策评估；PROCEED阶段包括针对性干预方案的实施、过程评价、影响评价和结果评价。格林模式全程管理、评价疼痛，是一种系统干预模式，在健康教育方面效果显著，但对研究者有较高的要求。

急性疼痛服务(Acute Pain Service,APS)是国际上近年来开设的一种急性疼痛治疗的新型管理模式，已趋于成熟，在国外临床应用较广泛，其3种模式分别为：以麻醉师为主体的模式、以疼痛专科护士为主体的模式及以麻醉师督导护士为主体的模式。2001年美国医疗开始执行《疼痛管理新标准》[18]，尽量确保患者零疼痛，患者有自我处理疼痛的权利，此外同时要求对医护人员进行疼痛知识培训和考核。早在19世纪，就有学者研究发现最佳的术后疼痛管理模式是由护士为主导的，因为与麻醉医师相比，护理人员更为充足，而以护士为主导、麻醉师为督导的模式不仅能降低成本，还能充分发挥护士在疼痛管理中的积极性，所以疼痛管理模式向以护士为主导的方向转变，护士承担了主要责任[19]。

曼彻斯特疼痛管理模式是2011年英国曼彻斯特大学Keyte等[20]提出的，主要包括准备阶段、评估阶段、干预阶段和疼痛管理4个阶段，用于急性疼痛、慢性良性疼痛及癌症疼痛的学习与管理，但对于疼痛管理结果无评价，不能客观反应管理效果。

4.2 国内疼痛管理模式 国内疼痛管理模式的研究起步较晚，处于上升阶段。2009年童莺歌等[21]首次将格林模式引入国内，促进了国内疼痛专科护士职业的发展。2014年余婕等[22]将格林模式作为框架建立疼痛管理系统，强调了护士在疼痛管理中的作用。格林模式也逐渐应用于心血管疾病的健康教育中。国内研究者颜超[23]利用曼彻斯特疼痛管理模式构建了烧伤患者住院期间的疼痛全程管理。

4.3 疼痛管理指标 APS是国际上较早关注疼痛的学术组织，早在1995年就推荐使用患者结局调查问卷(Patient Outcome Questionnaire，APS-POQ)来评价医疗服务机构的急性疼痛管理质量，问卷项目包括疼痛对患者的影响、患者满意度、镇痛治疗及时性、镇痛观念、疼痛宣教、出院指导或门诊随访等指标内容[24]。2003年美国学者Dahl等[25]开展了术后疼痛管理质量改进项目，基于美国卫生保健政策、研究署、APS疼痛管理指南首次建立了16项指标以评价项目开展的效果，其中包括8项结构指标、5项过程指标及3项结果指标。研究结果显示，术后疼痛管理的结构和过程指标均有了改善，而结果指标没有改善。Dahl等认为缺乏敏感、易测量、可靠的结果指标是原因之一。

我国卫生行政部门颁布了关于疼痛管理方面的政策，2011年因“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动而出台了癌性疼痛管理评审标准，但由于脑卒中疼痛的病理生理机制、疾病转归以及治疗护理实践与癌症疼痛不尽相同，因而该评审标准不完全适用于脑卒中疼痛管理。2011年还出台了《三级综合医院评审标准实施细则》，将疼痛管理纳入了综合评审标准，但这项评审标准也仅是对医院疼痛管理提供方向。我国陈佳佳等[26]以“结构-过程-结果”理论为指导，通过小组讨论法、德尔菲法、层次分析法及实证研究，构建了具备术后疼痛管理多环节及多学科合作特点的指标体系。综合应用疼痛管理体系，构建试用于脑卒中患者疼痛的管理体系，使脑卒中疼痛管理形成系统、科学的评价指标体系。

4.4 护士关于疼痛管理的知识及态度 疼痛管理是医疗保健服务极其重要的组成部分，护士关于疼痛管理的知识与态度直接影响着医院疼痛管理的质量。而国内护理界尚未有明确规定涉及疼痛护理质量评判标准及疼痛管理中护士的知识与态度，我国也未有标准测量护士疼痛管理知识和态度的工具。KASRP问卷是国际机构标准化的疼痛知识及态度的汉化测量工具[27]，具有良好的信效度和应用价值。该问卷也不断被完善及修订，其结构效度通过比较不同类别(如学历、工作年限、科室等)的护理人员的得分而建立。陈易等[28]分析大量文献显示，护士的基础知识、药物相关知识不足会导致对镇痛措施掌握不够全面，分析其主要原因跟护士年龄、工作年限、工作科室、是否接受疼痛知识相关培训等有关，这表明医院加强疼痛管理知识培训、端正不同层次护士疼痛管理态度十分重要。因此，疼痛规范化管理培训应纳为护士必备培训项目之一。只有开展规范化疼痛管理，最大可能地解决患者疼痛需求，提高患者舒适度与满意度，才能真正地提高医疗疼痛管理水平。

综上所述，脑卒中患者存在着实际的、潜在的、有形或无形的疼痛，建立完善的疼痛管理体系、构建系统的脑卒中疼痛管理模式是我们每一位脑卒中临床工作者不断努力的方向。