腹腔镜手术在高龄患者直肠癌根治术中的效果分析

曾庆敏，雷福明（通讯作者）

（北京大学首钢医院胃肠外科 北京 100144）

直肠癌是常见消化系统恶性肿瘤，随着我国人口老龄化的发展，老年尤其是高龄直肠癌发病率逐渐升高，给临床治疗带来一定难度。目前，手术仍是直肠癌首选治疗方法，但高龄患者身体机能较差，大多合并基础慢性疾病，对麻醉及手术的耐受性差，手术风险高[1]。临床研究显示，80 岁以上高龄患者的开腹手术病死率较高，且容易发生术后并发症[2]。因此，以往临床将80 岁以上高龄患者作为手术禁忌，首选保守药物治疗。近年来，随着医学技术的不断发展，腹腔镜微创手术在直肠癌治疗中获得了较为显著的效果，能明显减轻围术期创伤，提升手术安全性，但对80 岁以上高龄直肠癌患者的可行性及安全性仍存在争议[3]。本文分析80 岁以上高龄患者直肠癌根治术安全性与近期疗效，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

将2019 年1 月—2020 年12 月我院外科手术治疗的70 例80 岁以上高龄患者随机分为两组。观察组35 例，男20 例，女15 例，年龄80 ～92 岁，平均年龄（85.6±4.7）岁，TNM 分期中，Ⅰ期10 例，Ⅱ期14 例，Ⅲ期11 例；对照组35 例，男21 例，女14 例，年龄80 ～90 岁，平均年龄（85.3±4.2）岁，TNM 分期中，Ⅰ期9 例，Ⅱ期16 例，Ⅲ期10 例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：所有患者术前均行CT、病理活检等确诊为直肠癌，术后病理检查证实，TNM 分期在Ⅰ～Ⅲ期，未发生远处转移，年龄≥80 岁，ASA 分级在Ⅰ～Ⅲ级，术前评估心肺功能确认能耐受手术；排除标准：已发生远处转移、年龄＜80 岁，合并肠梗阻、心肺功能差无法耐受手术等。

1.2 方法

对照组使用常规开腹手术，全身麻醉，于下腹正中作一切口，按照全直肠系膜切除和肿瘤全切除原则进行手术，切除主要供血区域中的淋巴结以及肿瘤部位肠段，并行全直肠系膜切除术，最后行肠管吻合，留置引流管，结束手术[4]。观察组使用腹腔镜手术，使用Dixon 术式，患者仰卧位，全身麻醉，于肚脐边缘作一小切口，建立气腹，维持压力在12 ～15 mmHg，置入腹腔镜和10 mm套管针，取耻骨至脐上的左旁正中切口作为操作孔，探查有无腹膜、盆腔、肠系膜下动脉根部以及肝脏转移情况，游离乙状结肠、降结肠，Endo-GIA 断开远端直肠，游离直肠周围副韧带，切除肿瘤及肠管，在直肠近断端放置圆形吻合器钉帽，腹腔镜辅助下用吻合器吻合两端肠管，安装引流装置，结束手术[5]。

1.3 观察指标

记录手术时间、术中出血量、切口长度、肛门排气时间、恢复进食时间、拔除引流管时间、住院时间；记录清扫淋巴结数目、切缘阳性率、淋巴结阳性率；统计有无切口感染、尿路感染、吻合口漏、肠梗阻、肺部感染等并发症发生。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计学软件，计量资料以均数±标准差（± s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率[n（%）]表示，两组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组各项手术及恢复指标比较

观察组手术时间、术中出血量、切口长度、肛门排气时间、恢复进食时间、拔除引流管时间、住院时间均显著少于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者各项手术及恢复指标比较（± s）

表1 两组患者各项手术及恢复指标比较（± s）

肛门排气时间/d观察组 35 142.67±21.35 85.24±11.28 6.27±1.32 3.34±0.52对照组 35 173.39±31.07 134.63±35.14 15.72±1.26 4.71±0.70 t 5.7696.3584.9013.195 P＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05组别 例数手术时间/min术中出血量/mL切口长度/cm

表1（续）

2.2 两组肿瘤根治指标比较

观察组清扫淋巴结数目、切缘阳性率、淋巴结阳性率与对照组相比差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者肿瘤根治指标比较

2.3 两组并发症发生率比较

观察组切口感染、尿路感染、吻合口漏、肠梗阻、肺部感染等并发症发生率低于对照组，差异尚无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组患者并发症发生率比较（例）

3.讨论

高龄直肠癌患者早期症状不明显，且老年人内脏反应较为迟钝，体征反应差异较大，长期合并其他慢性病，导致早期诊治率较低。以往手术是80 岁以上高龄患者的禁忌，这是由于高龄患者心肺储备功能较差，多合并基础慢性病，营养状态不佳，对手术的耐受差，且直肠癌手术的创伤大，导致手术风险明显升高，部分患者在可术中出现缺氧症状，不仅增加了术后并发症发生率，而且也增加了患者病死率[6]。

近年来，随着临床医疗技术的不断发展，高龄患者在做好充分的术前评估、基础病情控制、营养支持等相关处理后，手术风险明显下降，能够开展直肠癌根治手术。但常规开腹手术创伤大，术后疼痛剧烈，卧床时间长，术后发生并发症的概率高，胃肠功能恢复慢，无法满足高龄患者对手术疗效的需求[7]。腹腔镜直肠癌根治术的疗效已获临床肯定，但在80 岁以上高龄患者中开展较少。临床研究显示，对≥75 岁高龄患者施行腹腔镜直肠癌根治术有良好耐受性，术后并发症发生率低，胃肠功能恢复较好，远期疗效满意[8]。腹腔镜手术的优势明显：第一，其手术视野清晰，利于术者判断盆筋膜及脏壁层之间结缔组织间隙，手术操作更为便利。第二，腹腔镜可放大术野，利于观察隐蔽及狭窄部位组织结构，有效识别及保护盆腔神经[9]。第三，腹腔镜手术切口小，术中利用超声刀止血，可明显减少出血量，确保术野清晰，提高手术操作的精确性。第四，腹腔镜下照明清晰，对各解剖结构可清晰显示，利于分析血管、神经等解剖关系，减少对正常组织的影响，还可减少对肿瘤的挤压。因此，腹腔镜结直肠癌根治术微创优势明显，在有效根治肿瘤的同时减少手术创伤，提升耐受性，促进术后恢复，更适宜高龄患者使用。

本文结果显示，观察组手术时间、术中出血量、切口长度、肛门排气时间、恢复进食时间、拔除引流管时间、住院时间均显著少于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；观察组清扫淋巴结数目、切缘阳性率、淋巴结阳性率与对照组相比差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组切口感染、尿路感染、吻合口漏、肠梗阻、肺部感染等并发症发生率低于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。充分证明80 岁以上高龄患者行腹腔镜直肠癌根治术具有良好的疗效及安全性，术后恢复优势更为明显，并发症发生率低，能提升患者的康复效果。

综上所述，80 岁以上高龄患者行腹腔镜直肠癌根治术安全性与近期疗效均较好，肿瘤切除彻底，术后恢复快，值得应用。