1 例成人罕见粟粒型原发性脑弓形虫病影像表现分析

金玉梅，董燕文，程彦达，王叶武（通讯作者）

（曲靖市第一人民医院核磁共振科 云南 曲靖 655000）

弓形虫脑病是由刚地弓形虫感染引起的一种机会感染性疾病，在免疫缺陷患者中多见，原发于成人的弓形虫感染少见，本文报道1 例原发于正常成人的MRI 影像表现不典型的弓形虫感染病例，以期拓展影像诊断医师的影像诊断思维，提高该病的诊断率，减少误诊。

1.病例资料

患者，女性，56 岁，头昏头晕不适伴意识障碍，走路不稳，于2019 年1 月20 日入院，查体：颈项稍强直，实验室检查未见异常，患者曾在生猪养殖场工作1 年。脑部MRI 检查显示：脑内多发弥漫性、簇状分布类圆形病灶，病灶信号不均，呈等、长T1WI、T2WI 信号表现；病变边界欠清，病变周围可见环形长T1、T2 水肿信号；静脉注入钆喷酸普胺增强扫描：病变轻度环形强化，柔脑膜未见增厚强化表现。脑弥散成像（DWI）示：病灶呈等、高信号；在表观弥散系数（ADC）图上病变呈低信号，病灶周围水肿带呈稍高信号；临床诊断为：脑内感染性病变，病原体待定。云南省疾病预防与控制中心检验报告示：弓形虫抗体阳性，包虫抗体、旋毛虫、血吸虫、囊虫抗体均阴性，见图1。

图1 1 例成人弓形虫脑病MRI 影像

2.讨论

弓形虫感染又称弓形虫病或弓形体病，是由刚地弓形虫感染引起的一种常见的人畜共患病[1],在免疫功能正常人群的机体内，弓形虫感染呈慢性隐性感染状态[2],不产生临床症状与体征；原发性弓形虫感染少见；艾滋病患者继发性感染多见，弓形虫致病主要由其物理损伤及代谢毒物对人体造成伤害，可侵犯各脏器，其中以中枢神经系统、眼睛最常受累，危害性极大，严重者致残致死[3]；弓形虫感染呈亚急性起病，疾病的传染途径有：（1）经胃肠道传染，如吃生肉或不熟的肉，或被弓形虫污染的食物；（2）经黏膜及损伤皮肤传染，如与犬、猫密切接触，被猫爪伤；（3）经器官移植和输血传播；（4）垂直传播，急性感染的孕妇血流经胎盘传给胎儿，引起胎儿先天性感染。临床表现主要为淋巴结肿大，约占90%[4]，以腋窝、颈部、销骨上、枕骨下多见，可单发或串状增大，肿大淋巴结有压痛而无化脓。神经系统症状包括脑炎、脑膜脑炎症状[5]，如发热、头痛、意识改变、癫痫发作、失语。眼部症状有虹膜睫状体炎、脉络膜视网膜炎等。此外有肺炎、心肌炎、肝炎、心包炎等[6]，并可伴有头痛、发热、皮疹、肌痛等全身症状。弓形虫病的病理基础是弓形虫引起脑细胞变性肿胀坏死、炎性反应及肉芽肿形成、血管炎性栓塞[7]；镜下形态表现有3 种形式：弥散的组织炎症、具有坏死中心的肉芽肿、粟粒性肉芽肿[8]。弓形虫脑病诊断主要依靠流行病学史、病原学检测及影像学检查[9]，实验室多采用酶免疫法检测患者血清弓形虫抗体IgG，IgG ≥33 IU/mL 为阳性。弓形虫脑病治疗最有效的方法是磺胺嘧啶和乙胺嘧啶联和用腰或复方新诺明单药治疗[10]。脑弓形虫感染多见于艾滋病患者的继发感染或婴幼儿等免疫功能低下个体的机会感染，本例是较为罕见的成人原发感染，与患者频繁接触动物粪便有关，病变分布于皮层下白质，推测病变主要通过血液播散所致。磁共振检查是诊断弓形虫感染的最佳影像检查方法，其MRI 征象主要包括以下7 点：（1）单发或多发病变，继发性感染者单发多见。（2）病变多位于灰白质交界区，单个病灶呈类圆形、囊泡状，常多个病灶簇状、花瓣状、连环状聚集分布。（3）病灶周围合并大片水肿者多见。（4）有坏死中心的脓肿MRI 上呈现“类靶征”-T2WI 呈等高信号，中央是高信号的坏死液化灶，中间是等信号的脓肿壁，外缘是高信号的水肿带；T1WI 呈等低信号-酷似微小脓肿的影像表现[11]；增强扫描病灶明显环形强化；壁较厚、厚薄均匀、连续、光整；病灶中央区无强化无头节表现。（5）粟粒性肉芽肿病变呈等T1WI、T2WI 信号表现，灶周少量水肿，增强扫描无强化或伴轻度环形强化，推测可能是短时间内弓形虫繁殖旺盛，大量进入脑组织内，形成多发的增生性肉芽肿，病灶坏死不明显，本例就是坏死不明显的粟粒性肉芽肿型弓形虫感染。（6）DWI 上病灶明显弥散受限呈高信号表现，ADC 图上病灶呈低信号。（7）T1WI 像上病灶内见斑点状短T1 高信号，在艾滋病继发性弓形虫感染病例中多见，推测系出血及凝固性蛋白所致[12]。

本例是少见的原发性弓形虫感染病例，其影像表现典型，相信影像医生看过1 次后定会记忆深刻，在作者查阅文献中发现，原发血源性发病的弓形虫感染少见，较继发性弓形虫感染MR 图像特征是该病例多发，分布于皮层下白质内，瘤周水肿较轻，增强扫描病变强化程度较轻。原发性脑弓形虫病主要与结核性肉芽肿性脑炎、脑囊虫病、脑转移瘤、脑淋巴瘤相鉴别。结核性肉芽肿性脑炎：影像表现为位于脑底部的结核瘤，呈小结节状、串状、环状分布的病灶，病变边界不清，周围浑浊，部分病变内有特征性的钙化灶呈斑点状，增强后病变呈结节及环状强化，若并发结核性脑膜炎则表现为脑底脑膜不规则增厚和异常强化[13]，与弓形虫脑炎容易鉴别。脑囊虫：囊壁薄，囊液清亮呈典型水的信号表现；病灶周围无水肿；静止期病灶无强化，活动期囊壁呈线形强化，头节点状强化，病灶体积较弓形虫病灶大，而脑弓形虫病灶呈等T1WI、T2WI 信号或等长T1WI、T2WI“类靶征”征象；壁厚，囊腔内没有头节；囊液由坏死的脑组织、黏液、蛋白质构成，T2WI 上信号强度较低，T1WI 上信号强度较高，灶周水肿明显或少量水肿，这可与脑囊虫鉴别。脑转移瘤病灶较大，簇状分布少见，瘤周水肿明显，呈典型的“小病灶大水肿”征象，增强扫描壁厚薄不均，可见偏心性壁结节，有学者认为转移瘤壁强化程度不及脑弓形虫明显，原因可能是脑弓形虫病灶壁由炎性增生的肉芽肿构成，新生血管较多，所以强化明显。脑淋巴瘤：好发于基底节区及室管膜周围白质，具有沿中线旁侵犯特质，病灶较大，病灶呈均匀的等T1WI、T2WI 信号表现，病灶中央无坏死液化灶，增强扫描明显均匀强化，抗弓形虫治疗无效，对放射治疗敏感有助于鉴别诊断。