宫腔镜下清除术在剖宫产瘢痕部位妊娠患者中的应用效果观察

劣慧颖

（大同康复医院妇产科 山西 大同 037000）

若未能及时有效治疗剖宫产瘢痕部位妊娠，患者孕囊会持续发育，绒毛会粘连在子宫肌层，甚至可将肌层穿透，患者容易发生子宫破裂大出血，危及患者生命。目前临床主要利用保守治疗剖宫产瘢痕部位妊娠患者[1]，疗效不够稳定，若给予患者实施开放式手术治疗，患者受到较大程度创伤，因此，临床提出宫腔镜辅助治疗手段。此次实验纳入100 例患者，研究剖宫产瘢痕部位妊娠药物保守治疗中应用宫腔镜的效果，报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年1 月—2020 年12 月我院100 例剖宫产瘢痕部位妊娠患者，根据治疗方式分为研究组和对照组，各50 例，研究组年龄25 ～39 岁，平均32.5 岁；对照组年龄24 ～38 岁，平均32.0 岁。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：有既往剖宫产史，超声检查提示患者符合相关诊断标准，患者对此次研究知情同意。排除标准：将精神疾病、肝肾疾病、心脏病、临床治疗资料不全、认知功能障碍患者排除。

1.2 方法

对照组实施甲氨蝶呤以及米非司酮治疗，甲氨蝶呤单次肌注50 mg/m2，解毒期间口服甲酸四氢叶酸钙，米非司酮在肌注当天空腹口服50 mg，2 h 后吃东西，每隔12 h 开展1 次用药治疗，用药时间5 天，第6 天，利用彩超监视，为患者清宫。

研究组在对照组用药治疗基础上，实施宫腔镜下清除术，并作以下处理：动态监测患者血β-HCG 水平，下降50%且B 超提示孕囊减小，减弱附近血流信号，可以应用宫腔镜辅助治疗技术。术前30 min 将400 μg 米索前列醇使用，在患者阴道穹隆部放置并实施静脉全麻处理，设定宫腔压力100 mmHg，设定水流200 ～300 mL/min，设定电凝功率100 W，设定电切功率300 W，与宫腔镜系统连接并实施排气处理。使用腹部彩色多普勒超声对患者实施持续性监护并保证患者膀胱状态充盈[2]，将中转开腹所需血液、器械等预备。术前为患者实施常规检查，使用扩宫条将患者扩宫至10.5 号，置入宫腔镜观察患者双侧宫角、子宫内膜、输卵管开口情况等，对孕囊形态、位置、大小等情况进行明确并实施钳刮、妊娠物电切术，负压吸引全程使用7 号吸管并维持负压在400 mmHg，患者宫腔内积血除去过程中需要使用卵圆钳[3]。若患者仍然残余妊娠组织，刮出难度较大，伴随出血，需要注射垂体后叶注射液2 mL，也要注射10 U 缩宫素，将20 U 缩宫素静滴，将妊娠组织再次电切，B 超显示效果理想后，为患者退镜，将几丁糖1 mL 留置，可以预防粘连发生。送检刮出组织，术后需要为患者实施抗感染处理。

1.3 观察指标

对比两组患者HCG 复查时间、住院时间、终止妊娠率、并发症发生率（肝功能损伤、恶心、口腔溃疡）。

1.4 统计学方法

使用SPSS 25.0 统计分析软件，计量资料以均数±标准差（± s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率[n（%）]表示，两组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组HCG 复查时间、住院时间、终止妊娠率、并发症发生率对比

研究组HCG 复查、住院时间短于对照组，终止妊娠率高于对照组，并发症发生率（肝功能损伤、恶心、口腔溃疡）低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者HCG 复查时间、住院时间、终止妊娠率、并发症发生率

3.讨论

开放二胎政策后，临床越来越常见剖宫产患者，患者并发症也逐渐增加。分析子宫瘢痕妊娠患者，因为剖宫产后伤口未能良好恢复，有细小裂缝在瘢痕位置存在，存在肌组织异常以及纤维组织异常情况，在患者再次妊娠时，在剖宫产疤痕位置着床受精卵，患者有大出血以及子宫破裂危险。在诊断子宫瘢痕妊娠患者病情时，需要依据相关证据来判定[4]，具体包括：（1）有孕囊、搏动包块在子宫前壁峡位置、剖宫产术后瘢痕位置出现；（2）没有孕囊在宫腔之内；（3）没有孕囊，宫颈管表现为透明；（4）时断时连情况在患者膀胱间子宫前壁底端肌层、孕囊出现；实施彩色多普勒超声检查，显著升高妊娠组织肌层血流动力学，血流曲线低阻。诊断时，多数实施阴道超声诊断，有较高诊断准确率。

在临床治疗子宫瘢痕妊娠患者时，还没有对治疗方式进行统一，主要采用终止妊娠办法，一般应用药物。分析甲氨蝶呤，可以抵抗细胞代谢并良好抑制妊娠胚胎细胞增殖分裂，可以杀死胚芽，这一办法见效速度不快[5]，容易发生并发症。

临床研究剖宫产瘢痕部位妊娠患者，属于异位妊娠疾病，较为特殊，患者孕囊着床在剖宫产患者手术后切口瘢痕位置，然后发育，患者在早期没有明显临床表现，随着孕周相应延长，会导致患者发生子宫穿孔、子宫破裂、出血等情况，若不能为患者实施终止妊娠，需要切除患者子宫，因此，会极大程度影响患者身体健康。治疗剖宫产瘢痕部位妊娠患者过程中常用保守治疗方案选择米非司酮、甲氨蝶呤，后者作为抗细胞代谢药物可以抑制嘧啶合成酶、嘌呤、叶酸还原酶产生，可以对RNA转录过程、DNA 合成过程产生抑制效果[6]，对滋养细胞分裂进行抑制，可将死亡诱导，前者作为孕激素拮抗剂，可以较强程度亲和孕激素受体，对比孕激素，约5 倍，容易导致蜕膜细胞发生死亡，绒毛组织缺乏血供情况下，会导致变形死亡。将两种药物联合应用，临床治疗效果不够理想，作用慢，需要较长时间来吸收患者腹部包块，将宫腔镜辅助技术联合以上保守治疗应用，使用彩色多普勒为患者实施超声引导，可以观察患者孕囊着床位置，可以有效清除患者妊娠组织，临床优势是微创，损伤患者机体程度较小[7]，可以对患者残留妊娠组织明确，彻底清除，利用电凝止血办法，可以预防患者发生子宫穿孔，有较高手术安全性。在宫腔镜操作过程中，将中转开腹准备工作做好，可以避免患者发生意外。

临床实践证实，利用宫腔镜治疗，可以对妊娠胚胎大小、位置以及子宫切口疤痕关系进行细致观察，有更为广泛视野，临床医生手术过程中无遮挡，可以精准定位瘢痕妊娠位置，操作准确，可以彻底清除患者妊娠组织并将患者术后残留相应减少，将患者宫腔异常情况及时发现，不会对患者微细血管、器官、正常组织产生损伤，另外，将宫腔镜应用，有电凝止血效果，可以避免操作期间患者发生子宫破裂，大出血概率较高，利用适当手术，可以将同一部位二次瘢痕妊娠发生率明显下降，术前将甲氨蝶呤、米非司酮应用，可以降低β-HCG 水平，将胚胎包块相应缩小，周围血流量明显减少，有较高手术安全性。

甲氨蝶呤可以将滋养细胞有效杀死，作为一种叶酸拮抗剂，可以强效抑制滋养细胞，可以采用小剂量治疗[8]，实施经宫颈注射，实施全身用药，有效率80%左右。米非司酮抗黄体酮作用强烈，可以促进患者绒毛组织变性，会萎缩坏死患者蜕膜组织，导致胚胎死亡。2 种药物作用机制不同，相互配合，可以将胚胎发育抑制，导致胚胎萎缩变性以及坏死。两者联用，可以发挥协同效果，将孕酮活性有效抑制并对蜕膜发育进行阻止，可以将胚囊尽快脱落并向体外排出坏死组织，可以恢复正常血β-HCG 水平。在这一基础上，将宫腔镜应用，可以明显减少剖宫产瘢痕部位妊娠患者术中出血量，可以将患者并发症发生率明显减少。

本文结果显示：研究组HCG 复查时间（22.27±1.17）h明显更短、住院时间（11.94±2.61）d 明显缩短、终止妊娠率98.00%明显更高、并发症发生率2.00%（肝功能损伤、恶心、口腔溃疡）明显更低，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，剖宫产瘢痕部位妊娠药物保守治疗中应用宫腔镜的效果确切，患者HCG 复查时间明显更短、住院时间明显缩短、终止妊娠率明显更高、并发症发生率明显更低，临床值得应用。