育龄期女性输卵管卵巢脓肿保留卵巢与切除卵巢手术的效果比较

朱颖帆，张 弢，阮 菲（通讯作者）

（浙江大学医学院附属妇产科医院妇三科 浙江 杭州 310006）

输卵管卵巢脓肿（tubo-ovarian abscess, TOA）是一种涉及输卵管、卵巢及其周围组织的炎性盆腔包块，是盆腔炎性疾病（pelvic inflammatory disease, PID）最严重的并发症之一。因确诊PID 住院的女性中约10%～15%伴有TOA[1]。脓肿破裂是TOA 的严重并发症，发病率高达15%。一旦发生脓肿破裂，可导致危及生命的腹膜炎、败血症、脓毒血症及感染性休克，病死率达1.7%～3.7%[2]。因此积极及时诊断治疗TOA 至关重要。目前TOA 最佳治疗方案仍然存在争议，主要包括广谱抗生素、微创引流和外科手术。抗生素为现在TOA 主要治疗方案，大多数研究表明其成功率高达70%以上[3]。但即使对TOA 进行药物保守治疗，也会出现潜在远期并发症例如不孕、慢性盆痛、异位妊娠等。怀疑脓肿破裂或抗生素治疗效果不佳的TOA 患者应积极手术，包括腹腔镜或经腹引流脓液，单侧或双侧附件切除术，或全子宫双附件切除术。鉴于TOA 常见于育龄期妇女，因此治疗上应尽可能地保留其生育能力及卵巢功能。本研究对浙江大学医学院附属妇产科医院2013 年1 月—2018 年12 月共88 例TOA手术患者进行回顾性分析，探讨并分析保留卵巢较切除卵巢的手术方式是否更具临床优势，以及两者临床参数的差异及意义，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2013 年1 月—2018 年12 月浙江大学医学院附属妇产科医院住院手术治疗的TOA 88 例患者的临床资料。纳入标准：①年龄＜45 岁；②未绝经；③手术治疗的患者；④术中所见及术后病理检查结果证实为输卵管卵巢脓肿；⑤本次研究所有患者知情并签署同意书。排除标准：①合并卵巢子宫内膜异位症伴感染；②合并妇科恶性肿瘤或交界性肿瘤；③合并其他系统炎症或脓肿（如阑尾炎）。按照不同手术方式对纳入患者进行分组，其中行保留卵巢手术的患者66 例（以下简称保卵巢组），行切除卵巢手术的患者22 例（以下简称切卵巢组）。88 例TOA 手术患者的平均年龄（35.6±8.4）岁，平均产次（0.8±0.7）次，脓肿最大直径（7.9±2.0）cm。40 例患者既往曾有盆腔手术史，31 例患者采用IUD 避孕。TOA 患者临床表现主要为下腹痛占83.0%，发热（体温≥38 ℃）占68.2%和宫颈举痛占31.8%。影像学检查提示单侧脓肿占80.7%，双侧脓肿为19.3%。73 例患者入院后立即予抗生素治疗，平均治疗（4.5±2.8）d 后予以手术。手术途径选择腹腔镜手术占84.1%。23 例患者（74.2%，23/31）术中同时取出IUD。

1.2 方法

保留卵巢的手术方式包括：输卵管、卵巢脓肿病灶清除术和/或引流术，伴或不伴输卵管切除术。66 例保留卵巢患者中63 例患者切除患（双）侧输卵管，3 例患者仅行病灶清除术和/或引流术，未切除输卵管。切卵巢组手术方式包括：患侧卵巢、输卵管切除术，伴或不伴对侧输卵管切除术。两组中均包含的常规手术操作：盆腔粘连松解、脓液抽吸、盆腹腔聚维酮碘及林格氏液大量冲洗。所有TOA 手术患者术后均予静脉抗生素治疗。出院患者进行定期电话及门诊随访，随访内容为术后恢复情况及盆腔炎性疾病复发情况，随访截止日期为2019 年6 月1 日，最终有22 例患者失访。

1.3 观察指标

（1）切卵巢组和保卵巢组患者的手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后体温、并发症发生率和病原体培养阳性率。（2）CRP、ESR 预测TOA 患者切除卵巢的敏感性、特异性以及风险阈值。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（± s）表示，采用独立样本t检验；计数资料以率[n（%）]表示，采用χ2检验或Fisher 精确概率法。采用ROC 曲线评估预测值、敏感度、特异度。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组手术相关临床参数比较

切除卵巢组平均年龄（39.7±6.2）岁，保卵巢组平均年龄（34.2±8.6）岁，差异有统计学意义（P= 0.002）；两组IUD 避孕、盆腔手术史、发热≥38 ℃、CRP、ESR差异有统计学意义（P值分别为0.001、0.013、0.008、0.004、0.013）；而两组在孕产次（P= 0.231）、下腹痛（P= 0.141）、宫颈举痛（P= 0.597）、WBC（P= 0.450）、CA125（P= 0.150）、脓肿大小（P= 0.085）、脓肿部位（双侧P= 0.086、右侧P= 0.795，左侧P= 0.062）、术前抗生素使用时间（P= 0.753）以及总住院时间（P= 0.385）进行比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

切卵巢组平均手术时间105.6 min,术中平均出血量92.1 mL，术后平均排气时间2.7 d，体温恢复正常平均时间1.2 d，共发生2 例并发症（发生率9.0%），其中术中发生1 例直肠浆膜损伤，术后发生1 例肠梗阻，病原菌阳性率27.3%；保留卵巢组平均手术时间92.5 min,术中平均出血量107.0 mL，术后平均排气时间2.2 d，体温恢复正常平均时间1.2 d，共发生5 例术后并发症（发生率7.0%），其中3 例肠梗阻、2 例切口愈合不良，病原菌阳性率19.7%；除术后排气时间切卵巢组较保卵巢组更短，差异有统计学意义（P= 0.04），其他手术相关临床参数差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组TOA 患者手术及预后参数比较（± s）

表1 两组TOA 患者手术及预后参数比较（± s）

组别例数 手术时间/min术中出血/mL 术后排气时间/d切卵巢组 22105.6±35.092.1±69.62.7±1.4保卵巢组 6692.5±29.5107.0±117.02.2±0.8 t 1.7230.2143.231 P 0.0850.5730.040

表1（续）

2.2 术后随访情况

对88 例TOA 患者术后至2019 年6 月盆腔炎复发情况进行电话及门诊随访，随访时间为6 ～78 个月，随访率为75%（66/88），22 例失访，两组随访率差异无统计学意义（P= 0.83）；66 例随访患者中共5 例盆腔炎复发，无一例需再次手术；50 例保卵巢TOA 随访患者中，4 例患者盆腔炎复发，复发率为8.0%（4/50），复发时间为术后0.6 ～3 年；16 例切卵巢TOA 随访患者中，1 例术后4 年盆腔炎复发，复发率为6.3%（1/16）。两组复发率比较差异无统计学意义（P= 0.43），见表2。

表2 两组TOA 患者术后随访比较[n（%）]

2.3 ROC 曲线分析CRP、ESR 预测TOA 患者切除卵巢的风险

针对两组TOA 患者有显著统计学差异的感染指标CRP、ESR，我们进一步采用ROC 曲线分析两项感染指标预测TOA 患者切除卵巢的风险（见图1）。CRP 曲线下面积（AUC）为0.712（95%可信区间0.588 ～0.863），ESR 为0.708（95%可信区间0.568 ～0.847）。CRP、ESR 预测切除卵巢的敏感性分别为77.3%、76.5%；特异度分别为66.7%、62.3%；最佳阈值分别为65.6 mg/L、71.5 MM/H。

图1 CRP、ESR 在TOA 患者预测切除卵巢的风险

3.讨论

TOA 在盆腔炎性疾病（PID）中属于病情严重的类型，常由上生殖道感染引起，也可经血行播散和淋巴蔓延导致，较少可由盆腹腔脏器感染后直接蔓延而来，如复杂的憩室炎、穿孔性阑尾炎等；TOA 罕见于盆腔手术术后并发症，如剖宫产、子宫切除术或输卵管结扎术等。TOA好发于性活跃的15 ～40 岁的女性。TOA 的危险因素与PID 类似，包括既往PID 既往史、多个性伴侣、无保护性性生活、宫腔操作史和免疫抑制等[4-5]。

TOA 的临床表现多变，可为典型表现如急性下腹痛、发热、寒战和阴道分泌物异常；也可无临床症状，仅因盆腔包块而发现。TOA 的实验室数据常无特异性，血WBC、CRP、ESR、CA125、PCT 多表现为升高。TOA 首选的影像学检查为盆腔超声，有研究表明超声诊断TOA 的敏感性和特异性分别为93%和98.6%[6]。本研究中所有患者均进行了超声检查。目前PID 的诊断主要通过最低标准、附加标准及特异性标准来综合性判断。在满足PID 诊断标准的女性中，盆腔成像查见附件炎性包块时，往往可以做出TOA 的临床诊断。TOA 常为需氧菌、厌氧菌及兼性病原菌混合感染，其中厌氧菌感染占一半以上。本研究脓液培养中仅19 例脓液培养结果阳性可能与术前抗生素的使用有关。其中大肠杆菌的检出率为52.6%（10/19），这为临床抗生素的应用提供了参考。在获得病原菌培养及药敏试验结果前，抗生素应以覆盖革兰阴性菌的二、三代头孢菌素为主，以“经验性、广谱、及时和个体化”为治疗原则。

TOA目前主要治疗方式为广谱抗生素，成功率达34%～87.5%不等，但其复发率高，约25%～30%需手术治疗[7-8]。在抗生素治疗无效、脓肿破裂、脓肿持续存在和/或怀疑有恶性肿瘤的情况下应积极手术治疗。既往研究数据提示TOA 的大小能预测患者需要手术干预的可能性。脓肿越大，需要手术的概率越高。王丹丹等[9]人发现脓肿直径≥10 cm 患者中有60%需要手术治疗，7 ～9 cm的脓肿约30%需手术，4 ～6 cm 的脓肿约15%需手术。Dewitt et al[10]发现TOA 直径＞8 cm 需要手术的概率明显高于＜8 cm，且随着脓肿直径增大，住院天数相应增多。这些发现与本文结果是一致的，但在我们的研究对象中切除卵巢组与保留卵巢组的脓肿直径并无统计学差异。

对于TOA 最佳手术方式仍存在争议，目前关于这方面研究比较少，大多数研究都是小样本量。20 世纪6、70 年代，全子宫加双附件切除（TAH-BSO）为TOA 的主要手术方式，是由于其可彻底清除炎症受累器官而提高治愈率。但TAH-BSO 也同时存在相应的手术并发症，发生肠损伤概率达17%，并导致患者失去生育能力及生殖内分泌功能。20 世纪80 年代，Henry-Suchet 首次报道TOA 保守性手术的成功，术中并发症发生率降低。目前随着抗生素的及时应用、诊疗技术的提高、临床经验的丰富以及围手术期管理提高，越来越多的临床医生提倡保守性手术。对于TOA 保守性手术患者是否应保留卵巢目前尚无明确相关建议及标准，临床上大多数是根据手术医师个人经验及术中所见而决定是否切除卵巢。本研究发现除保留卵巢术后肠道功能恢复更快外其余并无临床优势或者明显预后差异。但从女性生育能力及内分泌功能的考虑，我们支持TOA 手术患者应尽可能保留卵巢的观点。本研究也基于此，对切除卵巢风险的感染指标进行了分析并得出截断值，有助于日后对TOA 手术治疗是否保留卵巢进行定量化的参考。

综上所述，本研究发现TOA 手术患者保留或切除卵巢并无明显预后差异，当ESR ≥71.5 MM/H、CRP ≥65.6 mg/L 时TOA 患者需切除卵巢的风险更大。TOA 患者保留卵巢的主要获益是保留生育能力及维持女性性激素功能。