体位引流在孔源性视网膜脱离手术中的应用

施光明，黄金土，曹 妍

（1 丹阳市人民医院〈南通大学附属丹阳医院〉眼科 江苏 丹阳 212300）

（2 丹阳市人民医院药剂科 江苏 丹阳 212300）

孔源性视网膜脱离（rhegmatogenous retinal detachment,RRD）是由于视网膜、玻璃体发生了退行性的改变，液化的玻璃体，通过视网膜退行性变性形成的萎缩性裂孔或被玻璃体牵拉撕裂形成的裂孔，进入视网膜下腔，从而引起视网膜色素上皮层与神经上皮层发生分离[1]。玻璃体切除手术治疗RRD，通过切除玻璃体，解除玻璃体对视网膜的牵引，引流视网膜下液体，使视网膜复位，同时术中封闭视网膜裂孔，并做眼内填充。视网膜下液的引流，对于位置接近视网膜后极部的裂孔，可以较为方便地在原位进行引流；而对于周边部位的视网膜裂孔，通常通过全氟化碳等液体的帮助，把存在后极部的视网膜下液压至裂孔附近做引流；也有些术者，通过在视网膜后极部切开1 个小孔进行引流。但是视网膜切开会导致视网膜增值反应和视野的缺损。本研究在玻璃体切除治疗RRD 手术中，通过变化患者的体位使视网膜裂孔尽量处于最低处，由原裂孔处引流视网膜下液，取得了较好的效果，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年4 月—2021 年2 月我院住院行玻璃体切除术治疗原发性RRD 的患者32 例，其中男17 例，女15 例，共32 只眼，平均年龄（59.32±10.21）岁，术前视力指数到0.2（BCVA）。

纳入标准：原发性RRD，需行玻璃体切除患者。排除标准：特大视网膜裂孔，PVRC2 及以上，外伤性视网膜脱离，复发性视网膜脱离，以及合并其他玻璃体疾病，如年龄相关性黄斑变性，黄斑裂孔，视网膜静脉阻塞，糖尿病性视网膜病变，视神经萎缩等。

1.2 方法

选用ZEISS OPMI Lumera T 显微镜，术中应用RESIGHT 500 广角镜，博士伦Stellaris PC 超乳玻切一体机，由同一手术医师手术，行23 G 玻璃体切除。2%利多卡因+0.75%布比卡因，1:1 混合，3.5 mL 球后阻滞麻醉，距角膜缘3 或3.5 mm，分别于鼻上方、颞上方、颞下方巩膜建立3 个通道，行玻璃体切除，先切除中央玻璃体，再切除周边部玻璃体。裂孔周围玻璃体切除干净，解除玻璃体对视网膜裂孔的牵引。液-气交换前，改变患者头位和眼球位置，使裂孔处于最低位，并在重力作用下使视网膜下液聚集于裂孔周围，用带有硅胶头的笛针从裂孔处引流网膜下液，使视网膜恢复平整，激光封闭全部视网膜裂孔。32 例患者未使用全氟化碳液体或行视网膜切开，其中15 例同时合并明显白内障，术中行超声乳化吸出术，1 例同时行人工晶状体植入术。25 例行玻璃体腔硅油填充，7 例注入空气，术后保持俯卧位1 ～2 周。1 ～3 个月后取油，二期植入IOL。

1.3 观察指标

术后视力、眼压、视网膜复位情况，视网膜下液残留情况，增值性视网膜病变，黄斑前膜，眼内炎。

2.结果

2.1 玻璃体切除治疗RRD 手术前患者信息

32 例手术患者，男17 例，女15 例，平均年龄（59.32±10.21）岁，平均发病持续时间15 d（5 ～30 d），平均随访6.9（3 ～16 个月）个月，其中15 例同时合并明显白内障，术中行超声乳化吸出术，1 例同时行人工晶状体植入术，视网膜裂孔及脱离范围情况见表1。视网膜增值性改变3 眼，均〈PVR C2，黄斑裂孔引起的视网膜脱离未入选。

表1 32 例患者玻璃体切除治疗RRD 手术前信息

2.2 视网膜复位情况

术后视网膜复位32 眼（100.00%），视网膜下液完全吸收，其中25 眼在随访期间已行硅油取出，14 例同时行人工晶体植入。术后视力：术后视力不同程度的提高患者32 眼，其中最佳矫正视力0.1 以上患者22 眼，最高达0.5，见表2。

2.3 手术并发症

1 例患者硅油注入术后6 d 出现高眼压，角膜水肿，测眼压56 mmHg,经甘露醇静脉输液，美开朗、派立明眼水滴眼治疗，9 d 后眼压恢复到21 mmHg，现已硅油取出，眼压稳定；1 例患者硅油注入术后1 周出现高眼压，角膜水肿，测眼压58 mmHg，经甘露醇静脉输液，美开朗、派立明眼水滴眼治疗，5 d 后眼压恢复到18 mmHg，现已硅油取出，眼压稳定。术后低眼压及眼内炎未发生。

3.讨论

玻璃体切除是目前治疗RRD 最常用的方法[2]。本研究显示，非接触广角镜的优点有视野广、立体感强、受屈光间质影响小等，在气液交换时也能具有较为清晰的眼底图像[3]。非接触广角镜的使用，增加了手术操作的空间，使患者的头位可以改变，转动眼球，将裂孔置于低位成为可能，而且不影响我们眼底的观察。

液-气交换时，通过患者体位改变，使裂孔至于最低位，引流网膜下液，把带有硅胶头笛针放入裂孔处，避免损伤脉络膜。手术结束后，视网膜下液不能完全吸出，可能会有视网膜下液的残留，但是残留网膜下液可以在术后可以吸收，并不影响视网膜的复位和视力的恢复。这也被Chen X 等的研究所证实[4]，他们认为，只要手术达到了解除玻璃体的牵引，裂孔处的视网膜得以复位，激光封闭裂孔，视网膜下液即使仍有残留，视网膜也可以复位。Yamaguchi 等[5]认为视网膜色素上皮细胞可以泵出手术后残留的视网膜下液，他们相信在手术中，大部分慢性视网膜下液通过吸引时被置换为平衡液。不需要后极部网膜切开，减少了后极部网膜切开带来的视网膜增值和视野缺损[6]。对于复杂性视网膜脱离，视网膜切开和切除术提高了手术成功率[7]，本研究将这类患者剔除。不需要全氟化碳液体的使用，也避免了全氟化碳液体残留引起角膜的毒性[8]，同时全氟化碳液体残留会导致视网膜衰退和永久性盲点[9]。全氟化碳液体对于巨大裂孔，PVRC2 以上患者，可以帮助展开视网膜，便于剥膜和激光的使用。Hu Zizhong 等[10]研究发现全氟化碳液体通过辅助内界膜瓣翻转联合视网膜下液体引流治疗高度近视眼黄斑裂孔性视网膜脱离取得了较好的效果。本研究将这些患者剔除，不使用全氟化碳液体，减少了患者的手术费用，也缩短的手术时间。Vidne, O 等[11]通过比较视网膜下液体直接引流（SRFD）和应用全氟化碳液体（PFCL）引流视网膜下液，在平坦部玻璃体切除术（PPV）治疗孔源性视网膜脱离（RRD）时取得的解剖和功能效果，结果发现PFCL 和SRFD 在视网膜复位和视力改善方面均取得了良好的效果，且具有同等的安全性，但PFCL 组的附加手术率略高，尽管二者之间相比没有明显的统计学差异。这些发现表明PFCL 在RRD 的常规PPV中是不必要的，因为它们不能改善SRFD 的结果，并且由于其更高的价格和更高的附加手术率，可能会降低成本效益。

综上所述，通过体位引流在玻璃体切除治疗孔源性视网膜脱离手术中的应用，取得了较好的效果。但本研究样本量少，且属于回顾性分析，没有设对照组，也没有随机分组，还需要进一步观察；观察时间短，远期并发症如PVR、ERM 未观察到。