医养结合康复模式对阿尔茨海默病患者日常生活活动能力及焦虑抑郁情绪的影响

薛斌 秦杰 俞芳 王荣荣 潘玉贤 周鹏

摘 要 目的：醫养结合康复治疗对阿尔茨海默病（AD）患者日常生活自理能力及焦虑抑郁情绪的影响。方法：选择2016年1月至12月居住在上海徐汇区宛贤敬老院、徐汇区第三老年福利院、徐汇区虹梅养老院的60～80岁轻、中度AD患者100例分为康复组和对照组各50例。对照组给予养老院的常规照料和护理，康复组在对照组的基础上加用由专业康复治疗师进行的康复治疗。分别于干预前、干预6个月和12个月时采用日常生活活动能力量表（ADL）、Hamilton焦虑量表（HAMA）、Hamilton抑郁量表（HAMD）对两组患者进行疗效评定。结果：干预前两组者ADL、HAMA和HAMD评分差异均无统计学意义（P>0.05），干预6个月时康复组HAMA和HAMD评分低于对照组，干预12个月后，康复组患者ADL评分明显高于对照组，HAMA和HAMD评分明显低于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.001）。结论：持续的医养结合康复训练模式可以改善轻、中度AD患者的日常生活自理能力和焦虑、抑郁情绪，减慢病情进展，提高生活质量。

关键词 阿尔茨海默病；医养结合；焦虑；抑郁；日常生活能力

中图分类号：R749 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2022）04-0059-04

Effects of rehabilitation mode of combining medical treatment and elderly care on daily living ability， anxiety and depression in patients with Alzheimer’s disease

XUE Bin1， QIN Jie1， YU Fang2， WANG Rongrong3， PAN Yuxian4， ZHOU Peng1（1.Rehabilitation medicine Department of Fenglin Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200030， China； 2. Clinic of Wanxian Elderly House of Xuhui District， Shanghai 200030， China； 3.Clinic of the Third Welfare Home for the elderly of Xuhui District， Shanghai 200030， China； 4. Clinic of Hongmei Nursing Home of Xuhui District， Shanghai 200030， China）

ABSTRACT Objective： To investigate effects of medical treatment combined with elderly care on daily living selfcare ability， anxiety and depression in patients with Alzheimer’s disease（AD）， Methods： One hundred patients with mild and moderate AD aged 60～80 were divided into a rehabilitation group and a control group with 50 cases in each group in Wanxian Elderly House of Xuhui District， the Third Welfare Home for the Elderly of Xuhui District， and Hongmei Nursing Home of Xuhui District， Shanghai. The patients in the control group were given routine care and nursing care and the patients in the observation group on the basis of the control group， rehabilitation treatment by professional rehabilitation therapists was added. Before the intervention， 6 months and 12 months after the intervention， the activity of daily living scale（ADL）， Hamilton anxiety scale（HAMA） and Hamilton depression scale（HAMD） were used to evaluate the efficacy of the two groups of patients. Results： There was no significant difference in ADL， HAMA and HAMD scores between the two groups before intervention（P>0.05）， after 6 months of intervention， the HAMA and HAMD scores in the rehabilitation group were lower than those in the control group， after 12 months of intervention， the ADL scores of patients in the rehabilitation group were significantly higher than those in the control group， and the HAMA and HAMD scores of patients in the rehabilitation group were significantly lower than those in the control group， and the differences were statistically significant（both P<0.001）. Conclusion： The rehabilitation training mode of continuous medical treatment combined with elderly care can improve the self-care ability， anxiety and depression of patients with mild to moderate AD， slow down the progression of the disease， and improve the quality of life.

KEY WORDS Alzheimer disease； combination of medical treatment and elderly care； anxiety； depression； daily living ability

阿尔茨海默症（Alzheimer’s disease，AD）是一种慢性疾病，是以进行性的中枢神经系统变性为主要特征，临床表现为认知功能障碍、精神病性症状，甚至出现执行功能障碍，严重影响患者的生存质量、社交功能及心理功能[1]。对AD老人的服务不能单靠医生和医疗系统，亦不能单依赖家庭或福利机构，医疗服务和社会服务的结合才能发挥最大功效。养老机构对AD的康复缺乏医疗专业的支持。医养结合模式是医疗卫生与养老服务相结合的服务模式。本文旨在探索医养结合康复模式对AD老人日常生活活动能力及焦虑和抑郁情绪的影响。

1.1 对象

选择居住在上海徐汇区第三老年福利院、上海徐汇区虹梅养老院和上海徐汇区宛贤敬老院，符合入选标准的轻、中度老年AD患者100例，采用队列研究的方法，将居住在上海徐汇区第三老年福利院及徐汇区虹梅养老院的50例患者作为对照组，居住在徐汇区宛贤敬老院的50例患者作为康复组。对照组中有男性26例，女性24例，平均年龄（73.64±3.66）岁。康复组中有男性25例，女性25例，平均年龄（74.10±3.47）岁。两组对象的性别分布和平均年龄差异均无统计学意义（P>0.05）。

入选标准：（1）符合美国神经病学、语言障碍和卒中-老年性痴呆和相关疾病学会工作组制订的AD诊断标准[2]。（2）简易智力状态检查（Mini-mental State Examination，MMSE评分）10～26分[3]，年龄为60～80岁。（3）患者监护人对本研究知情同意并签署知情同意书。

排除标准：（1）有严重的心肺功能不全等躯体疾病者；（2）有颅脑外伤及手术史等；（3）入组前1月内服用过影响精神活动的药物如奥氮平、氯丙嗪等。

退出标准：观察期内发生严重感染、外伤、心梗等严重情况的患者，因其他原因患者或其委托人要求退出者。

1.2 方法

对照组给予养老院的常规照料和护理，康复组在对照组的基础上增加由枫林街道社区卫生服务中心康复团队的康复治疗，针对每位患者的不同情况制定出康复治疗方案，包括日常生活自理能力训练和认知训练。干预期为12个月。分别于干预6个月后和干预结束后对两组患者的日常生活自理能力及焦虑、抑郁情绪进行评估及对比分析。所有患者的评估由同一组康复治疗师完成，而治疗将由另一组康复治疗师完成，评估者不知道患者的实际分组。

1.2.1 常规干预措施

常规干预包括健康宣传教育和常规护理。常规护理内容包括监测患者的生命体征，指导患者正确生活习惯，避免患者摔倒等情况。药物上予以盐酸美金刚片（国药准字：H20120268，丹麦灵北药厂，10 mg/片）等促进脑组织功能恢复、营养神经细胞的药物对症治疗，同时应用盐酸多奈哌齐片（国药准字：H20050978，卫材药业有限公司，5 mg/片）防止患者病情恶化，同时指导患者自我康复训练。

1.2.2 康复治疗

康复团队针对每位患者的不同情况制定出药物调整及康复训练方案，在常规治疗的基础上，采用日常生活自理能力训练+认知训练+言语训练+心理干预等多学科综合康复训练，每周训练5 d，1次/d，每次每项30 min。（1）日常生活自理能力训练。针对每位患者的自理能力缺失情况，引导患者进行日常生活活动的训练，如穿衣、刷牙、整理物品等，有治疗师先作示范，再让患者摹仿，陪护人员可给与口头提示，重复多次直至患者可单独完成。整个过程可制定分解的训练步骤，一步一步练习，也可以将这些日常生活活动的动作步骤贴在相对应的区域，比如将上厕所的方法和步骤贴在卫生间的墙上，穿脱衣的步骤贴在床边，以便患者随时观看。患者能坐起后，应积极鼓励患者坐着进行各项活动，如练习用从桌子上拿取物品，自己进食，穿脱上衣，做一些简单的动作等。（2）认知功能康复训练。根据患者认知功能评价结果，尽可能地消除或减少不正确或不恰当的反应，结合实际情况制定不同程度下的认知功能训练目标，①归类练习：治疗师从各种分类中随便指1项，让患者自己说出相关的物品，例如动物、植物等。②定向能力的练习：包括对人物、时间及地点的定向等三个方面。③注意力及记忆力练习：说一组数字让患者按正、反顺序复述；或叙述一组数字或英文字母，让患者在听到某一数字或字母时拍掌。④穿珠子练习。⑤拼图练习。（3）言语训练。根据患者不同程度的听、说、读、写功能水平，對语言功能进行有目标的训练，包括阅读、计算、书写以及命名等[4]。指导患者对每天周围发生的事情进行叙述，积极主动同患者交流沟通，让患者重复故事并讲出自己对故事的理解，告知患者一些常见的节日并让患者重复，引导其阅读，以此来提高患者语言能力[5]。（4）心理干预。患者由于长期卧床并伴有记忆缺失，易产生焦虑、抑郁、担忧、害怕等负性心理情绪，不利于治疗。应及时与患者沟通，了解其心理变化，予以针对性心理疏导，使患者积极配合治疗。根据患者不同年龄、不同教育水平，采用简单易懂的语言，为其讲解疾病的相关知识，提高患者对疾病的正确认识，从而增强康复和战胜疾病的信心，尽可能地消除心理方面的不良影响。

1.3 评价方法和指标

（1）采用日常生活自理能力量表（Activity of Daily Living Scale，ADL）评估患者的日常生活自理能力，内容包括洗漱、大小便控制情况、洗澡、穿衣等20项日常生活指标的评分，满分为100分；<20分为极严重功能缺陷；20～40分为生活需要很大帮助；41～60分为生活基本自理；>60分为生活自理[6]。

（2）采用Hamilton焦虑量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）评估患者的焦虑情况，包括14个项目，总分≥29分可能为严重焦虑；≥21分肯定有明显焦虑；≥14分肯定有焦虑；超过7分可能有焦虑；<7分没有焦虑症状[7]

（3）采用Hamilton抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）评估患者的抑郁情况，本研究采用修订后的17项版本，包括14个项目，对患者进行评价。采用0～4分的5级评分法。总分<8分为无抑郁症状；≥8分，但<20分为可能抑郁；≥20分，但<35分为肯定抑郁；≥35分为严重抑郁[7]。

干预前后评分由统一的医师给予评定，采用交谈和观察的方法，比较干预前后日常生活活动能力、焦虑及抑郁的严重程度变化。

1.4 统计学分析

2.1 干预前后两组患者ADL评分比较

干预前两组患者的ADL评分差异无统计学意义（P>0.05），与对照组比较，干预6个月后和12个月后康复组患者的ADL评分均高于对照组，12个月时两组评分差异有统计学意义（P<0.001，表1）。

2.2 干预前后两组患者HAMA评分比较

干预前两组患者的HAMA评分差异无统计学意义（P>0.05），与对照组比较，干预6个月后和12个月后康复组患者的HAMA评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.01，表2）。

2.3 干预前后两组患者HAMD评分比较

干预前两组患者的HAMD评分差异无统计学意义（P>0.05），与对照组比较，干预6个月后和12个月后康复组患者的HAMD评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.001，表3）。

由于我国老龄化局面的日益严重，老年人的养老保障越来越引起了社会的关注。要使老年人晚年幸福，在给予老年人物质支持的同时，也要更加关注其精神上的需求[8-9]。AD是功能逐渐衰退的过程，完全康复是不现实的，但可通过康复手段，采取调整、适应、补偿和特殊关照的方法来改善认知功能和行为障碍，阻止病情继续发展，保护残余的脑功能，提高其生活质量[10-11]。

医养结合模式不同于传统的单纯为老人提供基本生活需求的养老服务，是将老人的健康医疗服务放在更加重要的位置。尤其在老年人的认知能力、日常生活自理能力和生活质量等方面，医养结合更有助于减缓其退化，甚至有提高该方面的能力[12]。AD患者普遍存在负性情绪，而焦虑、抑郁等负性情绪均不利于患者日常生活活动能力的恢复。本次研究中的大多数患者存在不同程度的心理障碍，生活质量很差。通过讲座、集体活动等方式，对敬老院医生、康复护士、患者家属及护工进行培训，使他们掌握一些简易的家庭康复治疗技术和心理康复的基本知识。心理康复贯穿整个康复训练始终，掌握不同时期的心理状态，训练强度以患者能接受为原则，最大限度发挥患者日常生活能力，提高生存质量，改善焦虑抑郁情绪。对患者进行心理康复，开展精神心理教育，帮助患者和家属正确对待疾病，树立战胜疾病、同归社会的信心，最终提高患者的生活质量，改善焦虑抑郁情绪。

目前，国内外对于老年AD的研究大多数还在于药物治疗以及护理上[13-14]，很少涉及医养结合康复训练的方法。本次研究是选择在养老机构对老年患者进行持续性、系统化的康复治疗。在敬老院讓老人们在放松的氛围下改善他们的各项能力，缓解症状，进一步体现了医养结合的理念。本研究发现，对照组患者经过12个月常规治疗后，ADL评分均降低，说明日常生活自理能力不断下降，这与老年AD患者的疾病进程相符；与对照组相比，康复组患者经过医养结合康复治疗12个月后，ADL明显升高、HAMA和HAMD评分均明显降低，说明日常生活自理能力和焦虑抑郁情绪均有所改善。提示医养结合康复治疗可以改善患者的症状，减慢疾病进展。而6个月时两组ADL评分差异尚不够明显，说明AD的治疗显效缓慢，需要长期的过程。

综上所述，通过系统、持续的康复训练，可以帮助改善AD患者日常生活自理能力和焦虑抑郁情绪，减慢病情进展。

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