肠道功能管理结合排便训练在脑出血术后患者中的应用价值

徐梅， 刘亚男， 李华丽

(盐城市第三人民医院 1. 重症监护室；神经内科，江苏 盐城，224001)

脑出血患者术后因需长期卧床而无法正常活动，导致胃肠活动减弱，出现粪质坚硬、排便周期长和排便困难等便秘症状。而便秘引起的排便痛苦会增加脑循环障碍的发生风险，也严重影响患者的生活质量[1]。针对这种情况，临床通常先指导患者调整饮食结构缓解便秘，若效果不佳则予以通便药或灌肠等辅助手段。然而，食物疗法见效缓慢，药物的长期应用又易产生腹泻、腹痛等不良反应[2]。故寻求一种起效快、安全性高的干预方法极为重要。肠道功能管理结合排便训练主要是在膈式呼吸、局部按摩、下肢抬高和肛门收缩的基础上，同时引导患者进行早期床上排便模拟的干预方式，该方式或可增强患者胃肠蠕动，使其身体形成排便条件反射，从而尽可能缓解其排便困难[3]。基于此，本研究旨在探讨肠道功能结合排便训练应用于脑出血术后患者的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对盐城市第三人民医院于2020年5月至2021年6月收治的脑出血术后患者134例开展回顾性研究，并经本院医学伦理委员会批准。根据护理方法的不同分为对照组和观察组，每组67例。纳入标准：① 符合脑出血诊断标准[4]；② 行手术治疗；③ 术后生命体征平稳；④ 神经功能缺损程度为中度及以下。排除标准：① 结直肠器质性病变；② 药物导致或功能性便秘；③ 有慢性便秘病史；④ 依从性差。对照组中，男39例，女28例；年龄42～74岁，平均为(55.04±9.19)岁；病程1～6 d，平均为(3.16±1.03)d；出血部位在基底节、皮层下、丘脑、其他分别为35例、11例、8例、13例；行钻孔血肿碎吸引流术、微创脑内血肿清除术、开颅血肿清除术分别为22例、8例、37例。观察组中，男41例，女26例；年龄39～75岁，平均为(55.72±9.37)岁；病程1～7 d，平均为(3.21±1.01)d；出血部位在基底节、皮层下、丘脑、其他分别为37例、10例、6例、14例；行钻孔血肿碎吸引流术、微创脑内血肿清除术、开颅血肿清除术分别为25例、7例、35例。对2组一般资料进行比较，性别、年龄、病程、出血部位和手术方式的差异均无统计学意义(P均>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 常规干预 对照组应用常规干预，为期2周。① 术前宣教：护理人员在患者术前即讲明术后可能出现排便困难及其他不良影响，使其有一定的心理准备，并重视术后排便情况。② 术后排便指导：术后责任护士指导患者及其家属在床上正确使用便盆排便的方法，并叮嘱患者在不能顺利排便时不要过度用力。③ 术后饮食指导：指导患者多饮水，增加鸡蛋、燕麦、蔬菜、水果等优质蛋白质、膳食纤维、维生素的摄入。④ 活动指导：指导家属为患者揉按腹部、定时翻身、屈曲双腿，必要时遵医嘱予以通便药或灌肠。

1.2.2 肠道功能管理结合排便训练 观察组应用肠道功能管理结合排便训练干预，为期2周，具体如下。

1.2.2.1 肠道功能管理 ① 建立肠道功能管理小组，成员包含1名内科医师、1名康复科医师、1名营养师、2名主管护师和4名专科责任护士，多学科人员组成干预小组，针对患者不同的个体情况制订详细的肠道功能管理计划。② 饮食管理：根据营养师制订的饮食计划，指导患者摄入足量水分，维持适量膳食纤维与热量摄入。③ 肠道功能训练：患者取平卧位，行膈式呼吸15次。经鼻缓慢吸气，吸气过程中胸部不动，腹部尽量挺起；经唇缓慢呼气，呼气过程中将胸廓活动控制在最小幅度范围内，腹部尽量收缩；患者取仰卧位，双膝屈曲，放松腹部，行顺时针按摩。每天1次，每次30 min，连续干预2周。专科护士站在患者右侧，将左手放在床上支撑，右手放在患者右下腹部，以掌跟和大鱼际为着力点，按照腹部升、横、降、乙状结肠的顺时针顺序进行按摩，按摩力度以患者腹部下陷2～3 cm为宜，按摩时间为5 min，按摩结束后取中脘和天枢2个穴位，用双手大拇指顺时针按揉30次；患者取平卧位，专科护士协助患者将其双下肢抬高至30 cm处维持10 s，然后逐渐屈曲下肢使大腿尽量靠近腹部维持5 s，共15次；患者取侧卧位，专科护士用双手拇指、食指分别夹起肛门上3 cm处的脊柱两侧肌肤，然后拇指沿脊柱向上推，食指随后松开向前行，直至颈后平肩位置，期间行至大肠俞时向上提两下；患者双膝屈曲，进行缩肛动作30次，每次维持3～5 s，在身体状态允许时，可向上抬高臀部的同时进行缩肛运动。

1.2.2.2 排便训练 ① 早餐后1 h：无论有无便意，均用便盆在床上进行模拟排便。② 模拟排便前：除患者的照护者外，让同病房其他陪床人员离开病房在外等候，为患者创造相对舒适的环境，同时拉好窗帘注意保护患者隐私。③ 排便训练时：嘱患者集中注意力，调节呼吸。吸气时收缩肛门，呼气时放松肛门。每天1次，每次30 min，连续干预2周。

1.3 观察指标

① 自主排便：干预2周后，记录2组自主排便(无需灌肠、手抠、使用通便药等辅助通便)率。② 肠道功能：干预前、干预2周后，分别用慢性便秘严重度评分[5]和布里斯托粪便性状量表[6]评定肠道功能。前者分值范围为0～30分，分值与便秘程度呈正相关；后者将粪便性状分为7型[Ⅰ～Ⅶ(分离硬团状、团块状、干裂香肠状、柔软香肠状、软团块状、泥浆状、水样状)，分别对应1～7分]，其中Ⅳ、Ⅴ型为正常便性状，即对应4分、5分为正常。③ 营养状况：干预前、干预2周后，抽取患者空腹静脉血2 mL，采用全自动生化仪以酶联免疫吸附法测定其白蛋白(ALB)、血红蛋白(Hb)水平。④ 生活质量：干预前、干预2周后，采用便秘患者生活质量量表(PAC-QOL)[7]评定生活质量。该量表分值范围为28～140分，分值与生活质量呈负相关。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组自主排便情况比较

干预2周后，观察组的自主排便率为77.61%(52/67)，对照组的自主排便率为61.19%(41/67)，观察组更高，2组间比较差异有统计学意义(χ2=4.252，P=0.039)。

2.2 2组肠道功能比较

2组在干预前的肠道功能(布里斯托粪便性状量表评分及慢性便秘严重度评分)对比，差异均无统计学意义(P均>0.05)。干预2周后，2组的布里斯托粪便性状量表评分均升高(P均<0.05)，且观察组高于对照组(P<0.05)；2组的慢性便秘严重度评分均降低(P均<0.05)，且观察组低于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 2组肠道功能比较分)

2.3 2组营养状态比较

干预前，2组间Hb、ALB水平对比差异均无统计学意义(P均>0.05)；干预2周后，2组的Hb、ALB水平均升高，且观察组均高于对照组，差异均有统计学意义(P均<0.05)，见表2。

表2 2组营养状态比较

2.4 2组生活质量比较

干预前，2组的PAC-QOL得分对比无统计学差异(P>0.05)；干预2周后，2组的PAC-QOL得分均降低，且观察组低于对照组，差异均有统计学意义(P均<0.05)，见表3。

表3 2组PAC-QOL得分比较分)

3 讨论

脑出血术后通常都需采取一些干预措施来预防或缓解患者便秘。目前，常规干预主要以宣教和饮食指导为主，再根据患者诉求予以缓泻药或灌肠，但通过调整饮食见效较慢，而药物或灌肠又只能暂时缓解症状，故干预效果有限，而且也缺乏实施肠道功能或排便训练的具体步骤[8]。肠道功能管理结合排便训练包括饮食管理、肠道功能训练中的膈式呼吸，结合穴位的腹部按摩及捏脊，以及下肢运动和盆底肌肉训练，同时结合排便模拟训练，按照既定顺序和时间实施以上动作，或可尽早恢复患者的胃肠蠕动和正常排便反射，从而缓解排便困难，提高自主排便率。为此，本研究将肠道功能管理结合排便训练应用于脑出血术后患者，以期探索其价值。

干预2周后，观察组的自主排便率(77.61%)高于对照组(61.19%)，布里斯托粪便性状量表评分高于对照组，慢性便秘严重度评分低于对照组(P均<0.05)，说明肠道功能管理结合排便训练应用于脑出血术后患者，能提高其自主排便率，改善粪便性状和便秘程度。分析原因为，肠道功能训练中的膈式呼吸采用横膈膜的升降来控制呼吸，吸气时横膈膜收缩，呼气时腹压增加，有助于腹部肌肉锻炼和胃肠蠕动，从而辅助排便；腹部按摩及肛门收缩可有效刺激升、横、降、乙状结肠和肛管，使参与排便的各腹内器官的敏感性和活力得到提升，肠道功能得以改善，从而促进顺利排出大便；而每日床上模拟排便也可帮助患者早期适应卧位排便方式，维持正常排便反应，早餐后1 h，胃结肠反射最强，自然排便反射也在此时被唤醒，同时腹部按摩和捏脊作为一个连续、缓和的局部刺激，有抑制中枢神经和兴奋交感神经的作用，使肠蠕动活跃度和肛门内括约肌括约能力提升，有助于缓解便秘程度，改善粪便性状；腹部按摩后按揉的中脘、天枢和捏脊中提捏的大肠俞，均为治疗便秘的有效穴位，因而按压或提捏这些穴位可理气和胃健脾，改善便秘严重程度[9]。在营养指标和生活质量的评价方面，观察组在干预2周后的Hb、ALB水平均高于对照组，生活质量得分低于对照组(P均<0.05)，说明肠道功能管理结合排便训练能改善脑出血术后患者的营养状态，提高其生活质量。这可能是由于肠道功能管理通过制定有效的肠道管理方案，采取机械性刺激的肠道功能训练和排便反射引导的排便训练，可增强患者胃动力，推动粪便在胃肠道中正常运行，改善机体营养状况，促进肠道功能恢复，进而提高患者的生活质量[10]。

综上所述，肠道功能结合排便训练可改善脑出血术后患者的肠道功能，促进其营养状况恢复，提高自主排便率和生活质量水平。