EPCAM基因突变致先天性簇绒肠病1例

张 莉，安会波，张剑宵，付海燕，张丽丽，张建伟

患儿女童，7岁。因患儿身高、体重明显落后于同龄儿童，反复腹泻1年余，于我院消化科就诊。患儿身高98 cm，体重12 kg，生长发育迟缓，皮肤干燥，弹性尚可，皮下脂肪薄。全口牙齿不同程度牙釉质缺损，牙本质暴露、发黄。X线示：左腕骨龄约2岁，左手及左腕关节骨质疏松，骨盆骨质疏松。头颅MRI未见明显异常。多次尿代谢筛查显示尿液多种氨基酸增高，提示肾小管回吸收功能损害；血代谢筛查显示游离肉碱显著降低，肉碱缺乏，苏氨酸降低，提示营养障碍；全基因组测序发现GRCh37/hg19 Xp22.31 1.68 Mb杂合缺失。血常规、CRP、尿常规大致正常。铁蛋白6.3 μg/L，低于正常。便常规脂肪球：12～19个/HPF。维生素A 0.14 mg/L，提示亚临床缺乏。维生素E 2.3 mg/L，提示维生素E严重缺乏，维生素K1<0.04 ng/L，提示维生素K缺乏。乳糜泻抗体：htTG IgG弱阳性。粪钙卫蛋白51 μg/g。消化内镜提示末段回肠绒毛萎缩(图1)。胃窦、十二指肠降部、空肠、末端回肠、回盲部、肝曲、降结肠、乙状结肠、直肠多部位咬检送病理检查。

图1 消化内镜见末段回肠绒毛萎缩，黏膜无溃疡及肿物

病理检查眼观：胃窦、十二指肠降部、空肠、末端回肠、回盲部、肝曲、降结肠、乙状结肠、直肠多部位咬检组织各1块，灰白色质软。镜检：十二指肠降部、空肠及末端回肠见部分绒毛萎缩，黏膜上皮细胞排列紊乱、增生，局灶簇状聚集(图2～4)。免疫表型：CD10显示肠黏膜上皮刷状缘部分破坏(图5)，CD4、CD8(+)，CMV(-)。特殊染色：AB-PAS染色杯状细胞内黏液呈蓝色。基因检测：患儿EPCAM基因第3外显子2个突变c.227C>G、c.296G>A(图6)。

图2 空肠黏膜上皮细胞增生，局灶簇状聚集 图3 回肠黏膜上皮细胞增生 图4 十二指肠降部部分绒毛萎缩，杯状细胞减少 图5 空肠黏膜CD10呈胞膜阳性，显示肠黏膜上皮刷状缘部分破坏，EnVision法

图6 患儿及其父母EPACM基因测序：A.EPCAM:c.227(exon3)C>G，患儿EPCAM基因c.227 C>G杂合突变，患儿父亲EPCAM基因c.227 C>G杂合突变，患儿母亲EPCAM基因野生型；B.EPCAM:c.296(exon3)G>A，患儿EPCAM基因c.296 G>A杂合突变，患儿父亲EPCAM基因c.296 G>A野生型，患儿母亲EPCAM基因c.296 G>A杂合突变

病理诊断：先天性簇绒肠病(congenital tufting enteropathy, CTE)。

讨论CTE又称肠上皮发育不全，是一种罕见的常染色体隐性遗传病，临床主要表现为出生后不久出现伴随终身的慢性、难治性腹泻及生长障碍，可伴后鼻孔、食道或肛门闭锁。西欧地区统计数据显示，婴儿发病率为1/50 000～1/100 000[1]。现有研究表明，CTE的发生与EPCAM基因突变有关[2]。

CTE可发生在胃、结肠、阑尾、美克尔憩室等部位，病理学表现为黏膜上皮不同程度绒毛萎缩、隐窝非炎症性增生、腺体分支、扩张及黏膜上皮排列紊乱、局灶性上皮簇形成[3]，而炎症表现轻微，有时黏膜上皮内可见散在淋巴细胞。CD10及PAS染色可显示肠黏膜刷状缘破坏，黏膜内腺体CgA表达正常，MOC-31表达缺失，MOC-31为CTE较为敏感和特异的指标，100%EPCAM基因突变者黏膜内腺体MOC-31表达缺失。电镜可见细胞桥粒变长、增多。目前，CTE可通过肠组织病理检查、免疫组化及EPCAM基因检测确诊。由于CTE早期肠组织病理检查可能正常，而EPCAM基因检测可证实其存在突变。因此，对于早期婴幼儿顽固性腹泻伴生长障碍病例，基因检测可能优于小肠病理活检，其可明确诊断。

鉴别诊断：(1)炎症性肠病，临床主要表现为腹泻、腹痛、里急后重等症状。儿童常伴有生长迟缓、体重不增、营养不良等。病理学可有绒毛萎缩、隐窝结构改变等与CTE相似的表现，但通常可见糜烂、溃疡、肉芽肿，伴肠黏膜基底部浆细胞增多，中性粒细胞浸润等炎症表现，无局灶性上皮簇出现，无EPCAM基因突变；而CTE炎症表现轻微，局灶性上皮簇出现，行EPCAM基因检测突变可确诊。(2)感染性肠炎：临床可表现为发热、腹泻、黏液脓血便等。病理学表现为绒毛萎缩，但通过实验室检查、免疫组化、特殊染色等可确定感染病原体种类，从而明确诊断。(3)微绒毛包涵体病：为一种致命性先天性肠病，主要临床表现为婴儿期出现顽固性水样腹泻。病理学表现为绒毛萎缩，但CD10、PAS等染色显示肠黏膜刷状缘完整。(4)自身免疫性肠病：是发生于婴儿(通常发生于6个月内婴儿)的肠道疾病，偶可见于成人。临床表现为难治性腹泻，可伴其他自身免疫性疾病，如膜性肾小球肾炎、胰岛素依赖性糖尿病、溶血性贫血或自身免疫性肝炎、硬化性胆管炎和甲状腺功能低下等。病变可累及结直肠和小肠，组织学改变可很轻或仅呈斑片状。小肠活检可显示部分或完全绒毛萎缩、隐窝增生、固有膜的单个核细胞浸润和MHCⅡ型抗原表达增高，上皮和固有膜内非特异的淋巴细胞增多。比较特征性的表现为杯状细胞、潘氏细胞明显减少，甚至完全消失。隐窝内凋亡小体增多也是常见的表现。可同时伴中性粒细胞浸润。发生于结肠的病变表现主要为淋巴浆细胞、中性粒细胞浸润和凋亡小体增多。

目前CTE无特效治疗，可进行全肠外和小肠移植，但效果较差，3年存活率仅30%[3]。EPCAM基因检测对指导治疗及遗传咨询有重要意义。

EPCAM基因又名EGP40、TROP-1、GA733-2等，在上皮组织中广泛表达；在人胚胎期除胸腺，几乎在所有上皮组织中表达。人出生后除鳞状上皮和肝细胞，其他上皮仍维持EPCAM基因的表达。EPCAM基因定位于人类染色体2p21，编码相对分子质量为4.0×104的Ⅰ型跨膜糖蛋白，EPCAM所编码的糖蛋白具有表皮细胞黏附分子功能，参与信号传导、细胞增殖、分化、组织再生等多种生物学功能。多项研究表明，EPCAM基因还与肿瘤的发生、发展、转移密切相关。同时，EPCAM作为一种重要的细胞表面抗原，在肿瘤免疫治疗中发挥重要作用，可作为判断预后和复发的重要指标之一[4]。有研究表明EPCAM基因缺失可导致小肠上皮屏障功能障碍及离子转运障碍[5]，敲除EPCAM基因的小鼠会出现和人类CTE相似的临床表现[6]。2008年有研究发现EPCAM基因突变与CTE相关[7]。目前，关于EPCAM基因在多种肿瘤发生、发展中作用机制的研究较多，但有关EPCAM基因突变导致CTE的病例报道较少。本例为进一步研究EPCAM基因在CTE发生中的作用机制打下了基础。