基于水化于气 气生于水理论探讨益气养阴法治疗膜性肾病*

柯嘉儿 李 季 蒙向欣

膜性肾病(Membranous nephropathy，MN)是原发性肾病综合征常见的病理分型之一，以肾小球基底膜(GBM)上皮细胞下免疫复合物沉积伴基底膜弥漫增厚为特征[1]，其发生血栓事件风险高于其他病理分型。近年来，膜性肾病发病率有逐年增高趋势，其发病率占中国成人肾病综合征的20%～30%[2]，占原发性肾小球疾病(Primary glomerular disease，PGD)的23.4%[3]。部分患者对激素、免疫抑制剂等多种药物不敏感，或因随意停药、饮食劳倦等因素，致使病情反复、迁延难愈。在临床中发现，中医药对治疗膜性肾病有着独特的优势，在症状改善及改善激素、免疫抑制剂的不良作用方面均有不错的疗效。然而中医无“膜性肾病”的对应病名，其辨证分型尚未统一。笔者拟从“水化于气，气生于水”理论对益气养阴法治疗膜性肾病作一探讨。

1 水化于气 气生于水理论

“水化于气，气生于水”出自清代唐容川的《血证论》[4]，“然气生于水，即能化水。水化于气，亦能病气。气之所至，水亦无不至焉”。气属阳，为无形之物；水指津液，属阴，为有形之物。津能生气，气能生津，气与津在体内相互转化，相互依存。气的生成有赖于阴津的化生、滋润，气的运行依赖于阴津的运载。正如《素问·经脉别论》所言：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱”。饮食水谷化生阴津，通过脏腑的蒸腾温化，生成为气。因此阴津的耗损，可引起气的虚衰，所谓“吐下之余，定无完气”。而津液的生成、输布及排泄，有赖于气的升降出入及推动、固摄作用。正如《血证论》提到“膀胱肾中之水阴，即随气升腾，而为津液，是气载水阴而行于上者也。气化于下，则水道通而为溺”。气是津液输布运行的动力，气所到达之处，阴津亦随之而至。若气虚，则无以化生、调控阴津，导致津液不足。气与津液相互化生，互为影响，其中一方的病变可影响另一方，气的运行障碍可引起水液的代谢失常，水液的代谢失常亦可影响气的运行，所谓“病水亦即病气, 病气亦即病水”。

2 膜性肾病的病因病机

膜性肾病以中老年男性多发，以水肿、蛋白尿、镜下血尿等为此病的临床表现，常表现为肾病综合征，部分患者可出现肾功能不全，甚至5～10年发展为终末期肾病[2，]。中医无“膜性肾病”的病名，根据其临床表现可归属于中医“水肿”“尿浊”“虚劳”等范畴。其病因多为禀赋不足、外邪侵袭饮食不节、劳倦过度，致使肺之通调水道失司，脾失转运，肾之开阖不利，水液代谢失常，发为水肿；脾虚中气下陷，肾虚固摄无权，则膏浊下泄而致尿浊；久病脾肾之先后天之本亏虚，使诸脏虚衰、气血津液阴阳亏损，机体失于振奋、濡养终致虚劳。

多数医家认为，此病病机以本虚标实为主，本虚责之于脾肾，兼以风、湿、热、瘀等标实。洪钦国教授认为，脾肾亏虚为膜性肾病发病之本，血瘀可贯穿疾病始终，而风邪、水湿、湿热等常出现在不同阶段[5]。黄文政教授认为，膜性肾病存在禀赋不足、脾肾亏虚、外邪侵袭和瘀血内阻的致病因素，影响三焦气化功能致使此病的发生[6]。刘玉宁教授认为，此病治疗应突出脾肾气虚为本，肾络瘀滞、毒邪伤肾为标，肝郁气滞亦不可忽略[7]。戴恩来教授认为，此病病机为本虚标实，脾肾亏虚为本虚，湿热、水湿、瘀血等病理产物为标实[8]。

3 从水化于气 气生于水理论分析膜性肾病

膜性肾病以脾肾亏虚为发病之本。《景岳全书》中言：“夫人之虚，不属于气，即属于血，五脏六腑，莫能外焉。而独举脾肾者，水为万物之源，土为万物之母，二脏安和，一身皆治，百疾不生”。脾为后天之本，气血生化之源，气与阴津皆化生于水谷。脾气主升，脾主运化水湿。肾为先天之本，肾气为脏腑之气之根本，“肾者水脏，主津液”。脾肾二脏与“气”“水”均密切相关。

脾气虚则升降输布水液之枢纽功能障碍，肾气虚则蒸腾气化功能失调，水液代谢失常，水湿停聚而为水肿。正如《诸病源候论·水肿病诸候》所言：“肾虚不能宣通水气，脾虚又不能制水，故水气盈溢，渗液皮肤，流遍四肢，所以通身肿也”。而“中气不足，溲便为之变”，脾气虚而无以升清，浊气无以下降，水谷精微输布失常，血失统摄而外溢，加之肾气虚而封藏、固摄失司，则精微、血液下泄，而见蛋白尿、血尿。由此可见，膜性肾病以“病气”为先，以气的运行失常为发病的始动因素。

气虚无以行水，水湿内停化为湿浊，湿邪内停阻滞气血运行，加之“气为血之帅”，气虚则行血无力，故瘀血内生，瘀血阻滞则水停，瘀水互结则病势缠绵，正如《血证论》所言: “又有瘀血流注，亦发水肿者，乃血变成水之证……”，现代医学亦指出，膜性肾病患者体内呈高凝状态，且膜性肾病在成人肾病综合征中血栓和栓塞的并发症发生几率较高[2]。血液凝滞，湿浊黏腻，二者合而为病，久则郁而化热，湿热蒸腾耗伤阴液；气虚日久，化生津液动力不足，无以化生阴津。阴津不足，则气无以化，如此恶性循环，终致气阴亏虚。而蛋白、血液等有形精微之物从下泄出，加重气阴的耗伤，故病久者见气阴两虚之征。有研究指出，膜性肾病患者气阴两虚证者病程较长，尿白量较多，肾小球滤过率较低，病情较重[9]。所谓“气根于津, 津根于气”，膜性肾病“病气”而及“病水”，终致气阴两伤。

另外，《素问·至真要大论》言：“调气之方，必别阴阳……寒热温凉，衰之以属”，药物的性味归经不同对机体的影响不同。膜性肾病患者常需使用激素治疗，而激素从药性来讲属于阳药，为大辛大热之品。长时间使用，可助热耗气伤阴，致使气阴亏虚，并可见阴虚火旺之象。另外，此病常水肿为患，治疗难免使用利水逐水药物，久则耗伤阴津。因此，膜性肾病的治疗，应注意顾护气阴。

4 气阴两虚证与病理分型关系

基于“水化于气，气生于水”理论，膜性肾病早期以气虚为主，随着疾病的发展，气水相生相化相互影响，逐渐出现气阴两虚证候。在临床及相关报道中亦可发现，气阴两虚是膜性肾病常见的辨证分型，病理表现较重。膜性肾病根据病理表现可分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期。宋李桃等[9]对150例膜性肾病的中医辨证分型与病理进行分析，发现气阴两虚型以Ⅱ期以上多见，且肾小球硬化、肾小管间质损伤情况更加明显。俞欣等[10]通过对117例膜性肾病患者的临床表现、病理特点与中医证型分布的相关性研究发现，气阴两虚型患者年龄较大，以Ⅲ期多见，肾脏病理中慢性化及小管间质积分较高，预后较差。黎民安等[11]将113 例膜性肾病患者进行辨证分型、肾脏病理分期、临床生化指标进行检测分析，发现气阴两虚证的病理类型较重，有比较明显的系膜病变，24 h尿蛋白定量、血肌酐较高，白蛋白较低。由此可见，气阴两虚证的膜性肾病患者病情较重，预后较差。

5 益气养阴法治疗膜性肾病

益气养阴法为治疗膜性肾病气阴两虚证的治疗大法，根据患者兼证情况酌加活血、化湿、清热等药物。多数医家运用益气养阴法治疗膜性肾病亦得到良好疗效。陈新政[12]自拟益气养阴方治疗膜性肾病，对比对照组，其对改善肾功能及凝血指标效果更佳。宋丹丹等[13]拟用益气养阴活血方联合激素、环磷酰胺治疗成人原发性膜性肾病，发现对血白蛋白、胆固醇、24 h尿蛋白定量有改善作用，且能减轻西药的不良作用。

参芪地黄汤是治疗膜性肾病气阴两虚证的常用方剂，出自《沈氏尊生书》，本方为六味地黄汤化裁而来，去泽泻而加用人参、黄芪，增强了健脾益气之功。脾气得实，气之升降枢纽得运，则水湿可化，阴津可生，如《血证论》所言：“是以人参补气，以其生于北方，水中之阳，甘寒滋润，大生津液，津液充足”。而熟地黄、山茱萸可滋肾水，寓真阴，滋水以补气，以先天生后天；山萸肉收敛固精，与参芪同用，增强益气固肾之功；山药可补脾气滋肾阴，具气阴双补之效；茯苓利水，水去而气行；阴虚则阳失所制，丹皮味苦微寒可清泄相火，所谓“血不利则为水”，可起到活血以利水之功。《血证论》所言：“此治水之邪，即以治气。与滋水之阴，即以补气者。固并行而不悖也。且水邪不去，则水阴亦不能生”。本方着眼于脾肾二脏，着手于气阴，补中有泄，泄中寓补，起到滋肾阴而补脾气功效，与膜性肾病的病机相契合。本方在膜性肾病的临床治疗中亦取得良好效果。赵凯等[14]使用加减参芪地黄汤配合西医基础支持治疗，发现在血白蛋白、24 h尿蛋白定量及中医证候积分方面均优于单纯西医治疗组。蔡朕等[15]研究指出抗PLA2R抗体滴度越高，其病理越严重，治疗难度越难。通过临床观察发现，参芪地黄汤对不同的抗PLA2R抗体滴度的患者的尿蛋白定量及血清白蛋白的改善均优于对照组，对抗PLA2R抗体滴度≤300 RU/ml效果更优。李伟等[16]使用参芪地黄汤加味配合小剂量激素联合他克莫司治疗特发性膜性肾病(Ⅰ～Ⅱ期)，发现其能提高疗效，且能减轻激素及他克莫司不良反应的作用。由此可见，运用益气养阴法可改善膜性肾病患者的临床症状、实验室指标，且能减轻激素、免疫抑制剂的不良作用。

5 小结

基于“水化于气，气生于水”理论，气水相生相化，二者相互影响。膜性肾病以脾肾之先后天之本亏虚为基础，病气则水停不化，津液不生，久则造成气阴亏虚的病理状态。气阴两虚型的膜性肾病病程较久、病理分型较重，通过益气养阴法，可起到益气而行水生津，育阴而滋水补气之功。在临床上，运用益气养阴法治疗膜性肾病，可改善患者实验室指标及临床症状，并能减轻激素等药物的不良反应，值得临床医家推广。