黎欣主任医师运用宁肝熄风汤治疗儿童抽动障碍经验

杜 欢 向 红 张 芹 应熙凤 候晓梅

抽动障碍(TD)是以抽动为主要临床表现，发病于儿童时期的神经精神疾病[1]。此病病程较长，病情易反复，易影响患儿学习、生活、社会适应能力及心理健康发展[2]。中医古籍多将此病归于“肝风、瘛疭、慢惊风、抽搐”等范畴,各医家采用五脏辨证、分期辨证、主症辨治、体质辨证等多种辨证方法治疗[3]。

黎欣主任医师，四川省名中医，四川省医学会儿科神经专委会委员，四川省中医药学会多动抽动亚专业组副组长。从事儿科临床、教学、科研20年，中西医理论基础扎实，临床经验丰富，对中医治疗抽动症研究深入。现将黎欣主任医师运用自创宁肝熄风汤治疗儿童抽动障碍的经验介绍如下。

1 病因病机

1.1 与五脏相关抽动症病机复杂，非一脏独亢或一脏偏虚而发，常累及多个脏腑。小儿肺脏娇嫩，腠理疏松，加之冷暖不能自调，易受外邪侵袭，肺失清肃，燥热内盛，使肝失条达，肝气亢逆，引动肝风而致小儿抽动。儿童脾胃成而未全，全而未壮，易致饮食积滞，脾失运化，则水谷精微无以濡养筋脉,筋脉失养而虚风内动，即 “脾虚则吐泻生风”。脾虚不能运化水湿，湿聚为痰，黎欣主任医师认为“痰”是抽动症的重要病理产物[4]，痰饮挟风邪走窜，且“怪病多由痰作祟”，其致病广泛，变化多端，可引起多种抽动症状产生。此外，土虚木乘，肝阳上亢，脾失健运，湿热内停，土壅木郁，皆能引动肝风，肢体筋挛而作搐。心主血脉、主神明，小儿为稚阴稚阳之体，心神怯弱，肝气未盛，外邪一旦侵袭，易于枭张入里，犯肝而生风、犯心而生惊。心经火旺，子病及母，木可生火，心肝风火相煽，抽动频发。小儿气血未充，肾气未固，肾水亏虚，母病及子，致肝血不足，阴阳失衡，水不涵木，阳亢于上而风动。

1.2 病机为肝风内动

1.2.1 病位在肝肝主疏泄，调畅全身气机，协调全身脏腑之气的升降出入，“凡脏腑十二经之气化，皆必借肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅而不病”。 肝疏泄功能维持着气血津液的正常运行和脏腑功能协调有序，肝和则五脏调，五脏有病则皆可影响及肝。肝为刚脏，阳气用事，易于上亢逆乱，《素问·至真要大论》 云：“诸风掉眩，皆属于肝”“慢惊之候，为肝本病，心肺脾肾，虽皆可化风，然终不离肝木”。故黎欣主任医师认为各脏腑之不足偏盛终影响肝之生理功能，致阴阳失衡，引动肝风而发抽动。

1.2.2 外风引动 肝风内动“风气通于肝”，凡动摇不定，善行数变的病症多属于肝风[5]。风善动不居，变化多端，患儿抽动症状多变，可兼夹出现，或一症消失易为他症；小儿肺常不足，腠理不固，外邪袭表，引动内风，内传他脏,内生风痰, 入于经络，故小儿抽动在外感时易于发作及加重。抽动分运动性抽动和发声性抽动[6,7]。“肝足厥阴之脉，起于大指丛毛之际，上循足跗上廉……上贯膈，布胁肋，循喉咙之后，从目系下颊里，环唇内”。 肝经郁滞则循经而出现努嘴、张口、蹙鼻、面肌抽动、仰头、甩头等面部抽动。“肝开窍于目”，患儿可有目痒、眨眼频频、蹙眉等症状。“肝者……其充在筋”，肝失疏泄则筋脉拘挛抽搐，可见扭肩、甩手、踢腿、跺脚等运动性抽动。“肝在声为呼”，循经而出现清嗓、干咳、喉中异常发声等发声性抽动。

2 组方用药

2.1 宁肝熄风汤根据对抽动症病因病机的分析, 黎欣主任医师在治疗方面注意五脏阴阳平衡，更注重从肝论治，重在平肝熄风，从“肝主疏泄”“肝为刚脏”“肝主藏血”的生理特点出发，疏肝郁，清肝火，养肝血。以自拟方宁肝熄风汤为基础加减，该方组成: 天麻6 g，钩藤8 g，蝉蜕6 g，僵蚕8 g，柴胡10 g，白芍10 g，黄芩8 g，法半夏8 g。其中天麻为治风之要药，其具有息风止痉、平肝潜阳之效，配钩藤以加强平肝息风的作用。蝉蜕、僵蚕入肝经，能平肝息风、化痰散结、通络舒筋，在辨证用药的基础上加用僵蚕、蝉蜕，可增强其祛风止痉之效[8]。且虫类药不但息风定颤，尚有搜风通络之功。正如叶天士所言：“久病邪正混处其间，草木不能见效，当以虫蚁疏通逐邪”。肝体阴用阳，若肝失疏泄，则常致血运失常。肝的阴血不足，失其柔和之性，可致肝阳升发太过，则致阳亢风动之证。以柴胡疏肝郁，使肝木条达舒畅；肝火炽盛，以黄芩清热泻火，清少阳之邪；火热炽盛必耗伤阴血，白芍酸苦、微寒，以其柔肝养血，敛阴止痉，蕴“治风先治血，血行风自灭”之义，体用相合，则气机调畅，血运通达；半夏燥湿化痰和胃，兼顾小儿脾常不足，脾虚生痰，与柴胡、黄芩合用有小柴胡汤之意。

2.2 加减

2.2.1 五脏因外风引动内风致抽动以头面症状为主者，加桂枝、羌活、防风祛风利肺。脾虚生痰挟风上蒙清窍，扰乱心神，风痰走窜经络肌肉，痰气凝结于咽喉，加法半夏、厚朴、茯苓、紫苏叶，取半夏厚朴汤之意以健脾化痰降逆。心无所依，神无所主，可出现喉中吭声、清嗓、口出秽语，心神不宁或心气不舒，患儿可口吐唾沫，注意力不集中、伴发多动、抑郁等，加郁金、石菖蒲醒神化痰开窍，睡眠质量欠佳者加酸枣仁、龙骨、牡蛎安神潜阳宁心。抽动日久， 肾水亏虚，手足汗多、夜寐不安、盗汗等，加生地黄清热养阴。

2.2.2 症状仅喉间发声，加玄参、射干、桔梗、枳壳、板蓝根利咽。吸鼻者，加苍耳子、辛夷祛风通鼻窍。以眨眼、挤眉、歪嘴等面部肌肉抽动为主者，加石决明、菊花、夏枯草、蒺藜、桔梗散风平肝，《黄帝内经》言：“火郁发之”，肝有郁火，故常配羌活、防风，取其升散之意，以疏肝经郁火。以摇头、点头、扭脖、耸肩等肩颈部抽动为主者，加葛根、伸筋草、羌活疏利经脉。以甩手、跺脚、弹指等四肢抽动为主者，加伸筋草、木瓜活血行气、舒筋活络。

2.3 耳穴贴压“耳者，宗筋之所聚也”。 黎欣主任医师主张中药配合耳穴贴压的方法治疗抽动障碍。耳穴贴压治疗抽动障碍通过经络起到平衡阴阳、调理气血、疏通经络、镇静安神的作用[9]。实验研究证明，神门、脑、心可宁心、镇静、安神；肝、肾、三焦调节脏腑功能；交感调节自主神经功能；皮质下调节大脑皮质的兴奋与抑制[10]。以王不留行籽贴压于相应穴位，嘱家长辅助患儿按压刺激每穴每次 2～3 min，每日3～5次，强度以轻刺激量即可，两耳交替进行。贴3 d停1 d，治疗 1 个月为一个疗程，连续治疗2个疗程[11]，可取得良好疗效。

3 生活调护

抽动症病程较长，常因感冒、紧张、焦虑或被人关注时加重，入睡时症状消失[12]。黎欣主任医师主张患儿抽动初发症状不频繁，或长期服药抽动明显缓解且不影响生活学习时可暂不予或暂停方药治疗，适当观察。抽动发作期间家长不应过分关注患儿抽动症状，更不应时时提醒或打骂患儿，以致症状加重。饮食上暂不接触致患儿过敏或症状加重的食物、药物，避免服食辛辣刺激、咖啡、茶、饮料、巧克力、海鲜等含兴奋成分食物。生活中减少或不接触电子产品，同时适当进行体育锻炼，保持患儿心情舒畅。

4 医案举隅

李某，男，8岁。2021年5月13日初诊。主诉：反复不自主点头摇头、眨眼耸鼻、清嗓吐舌2个月。患儿2个月前无明显诱因下出现不自主点头摇头、眨眼耸鼻、清嗓吐舌，平素纳眠可，二便尚调，舌红，苔白稍腻，脉浮。外院行脑电图提示正常脑电图。西医诊断：抽动障碍；中医诊断：小儿抽动症(肝风内动、痰湿内蕴)。治宜平肝息风、祛风化痰。处方：宁肝熄风汤加减：天麻、钩藤、蝉蜕、僵蚕、柴胡、黄芩、苍耳子、辛夷、防风、法半夏、厚朴、桂枝、茯苓、紫苏叶、桔梗、板蓝根各10 g，白芍、葛根各15 g，甘草5 g。7剂，2日一剂，水煎，一天3次。2021年6月1日二诊：患儿清嗓减轻，仍有摇头点头，舌红苔稍黄。原方去桂枝、板蓝根，加石膏、木瓜、伸筋草各10 g。7月5日三诊：患儿点头摇头，清嗓吐舌明显缓解，眨眼，耸鼻频率稍多，大便偏干，舌红，苔薄黄干。上方去半夏、厚朴、茯苓、紫苏叶、桔梗、石膏、木瓜，加生地黄、羌活、菊花各10 g。服药7剂，症状控制，而后 1 周，小有发作，继续服药半个月，诸症消失。随访至今，未再发作。

按语： 一诊中天麻、钩藤平肝息风；蝉蜕、僵蚕化痰散结、通络舒筋；苍耳子、辛夷祛风通窍；紫苏叶、桂枝、防风祛风利肺；桔梗散风平肝利咽；葛根疏利经脉；半夏、厚朴、茯苓健脾化痰降逆；柴胡疏肝郁；黄芩清热泻火；白芍养血敛阴；甘草调和诸药。二诊患儿清嗓减轻，去板蓝根，舌稍黄，去温热之桂枝，摇头点头明显，加木瓜、伸筋草。三诊患儿大便偏干舌红，苔薄黄干，加生地黄以清热滋阴，面部症状仍存在，加羌活、菊花散风疏肝。

5 结语

小儿抽动症病因多样、病机复杂、病程较长，黎欣主任医师认为其发病病位在肝，病机为外内风相引，肝风内动。在治疗时注意五脏阴阳平衡，强调从肝论治，重在平肝息风。以自拟方宁肝熄风汤配合耳穴贴压及生活调护，临床疗效显著。