王焕禄教授辨治月经病经验初探

王洪蓓

王焕禄教授是全国第四、第五批老中医药专家学术经验指导老师，幼承庭训矢志岐黄，博采众长，行医至今60余载，临床经验丰富，医术精湛，屡起沉疴。对内、妇、儿科疾病辨证精准，用药精当，疗效卓著。其中对妇科诸病的治疗，有着自己独到的见解和经验[1]。月经，又称月信，是成熟女性每月正常的生理周期，其期、量、色、质反映了女性肝肾、冲任的功能，其正常与否直接关系到能否正常怀孕。现代医学认为，女性月经是受到神经内分泌网络调控的，与皮层、下丘脑、卵巢、子宫内膜状况等有着密切的关系[2]。此文对王焕禄教授辨治月经病经验作一归纳，以飨读者。

1 辨证

1.1 详问病史

1.1.1 重问诊由于不是妇科专业门诊，不能直接进行妇科检查，问诊就显得尤为重要。月经病的辨证，着重月经的期、量、色、质的异常及伴随月经周期出现的症状，同时结合全身情况，进行综合分析。关于月经量的问题，量少少到什么程度，多多到什么地步，都要详细询问。有的患者自觉量少，但经过仔细询问月经量尚可，有的月经量尚可，但月经带经时间和经量较以往明显减少，应该算是量少。一般认为，正常每个月经周期月经量20～60 ml[3]，王教授认为经量可波动在10～100 ml，尤其要参照个人原来一般情况。

1.1.2 注重病史妇科以及全身疾病直接关系月经多少，如月经过多是很多疾病的共同症状[4]，如子宫肌瘤(尤其是黏膜下肌瘤)，子宫内膜增殖症，子宫内膜炎，盆腔炎，子宫内膜息肉，子宫内膜异位症。其他如上环，刮宫不全，以及一些全身性疾病，如血液病、肝病、高血压病等；月经过少[5，6]可因子宫发育不良，刮宫过深伤及子宫内膜基底层，生殖内分泌失调(其中包括临床较为常见的多囊卵巢综合征)等。

1.1.3 区分年龄段年龄段不同，月经病的侧重点有所不同。如青春期：青春期少女肾气尚属稚弱，加之学业负担较重，思虑过度，易耗伤精血，损及肾气肾阴，导致月经失调；或由于先天禀赋不足，肾气虚弱，导致月经紊乱。育龄期：此阶段由于胎产、哺乳、流产，加之工作、生活压力大，情志失调，起居失宜，导致数伤于血，肝肾失养，出现月经紊乱。更年期：七七之年，“任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭”，此时，肾气渐衰，天癸渐竭，冲任二脉虚衰，月经将断而至绝经，同时整体阴阳失调，脏腑气血不相协调，导致月经病的出现。

1.1.4 注意服药史有些药物的服用直接导致月经紊乱，如治疗类风湿关节炎等疾病的中药雷公藤等[7]。

1.2 结合相关检查结合相关检查可以更直观地了解病情，找到月经紊乱的原因。如结合妇科B超检查子宫内膜情况，内膜薄提示虚证，要补益。而内膜厚则提示瘀阻，要化瘀。另外，女性相关激素水平的检查也能提供很多有用的信息。王教授认为作为一名现代中医，了解熟悉这些知识是必不可少的。

1.3 辨别虚实量少多虚，后错多虚，但还需结合内膜情况；淋漓不净，内膜厚者，是为瘀阻。年龄段不同，月经病的侧重点不同。如青春期：多为肝肾不足，气血失调；育龄期：多为肝肾不足，冲任虚损；更年期：多为肝肾不足，阴阳失调。

2 治疗

2.1 月经过多急者治标，以止血为主，在辨证论治的基础上侧重止血。平时以治本为主，气虚补气，血热养阴清热，血瘀散结化瘀。止血药的选择：辨证选用止血药：凉血止血：白茅根，藕节，侧柏炭，地榆炭；养阴止血：墨旱莲，生地炭；清热止血：苎麻根，地骨皮，炒栀子；收敛止血：棕榈炭；养血止血：阿胶，姜炭等，另外，黑芥穗引血归经。

对于瘀血引起的出血，一味祛瘀，恐加重出血，若血止，又怕留瘀，使用既化瘀又止血的药，寓行于止，如海螵蛸、三七、蒲黄、焦山楂等。

王教授认为，月经过多基本上属于现代医学所说的功能性子宫出血，中医称为崩漏，大下为崩，小下为漏。临床分热扰冲任、肝肾不足、冲任失调、心脾两虚、瘀阻等证型，年轻人虽然热扰冲任者多见，但虚证亦不在少数，所以时刻要绷紧辨证论治这根弦。有些中老年女性月经过多，检查为子宫内膜增厚者，一定要通因通用为主，王教授称之为中药刮宫。用药轻者生蒲黄、五灵脂、三七，重者可用三棱、莪术、水蛭、土鳖虫等，使用时要循序渐进，根据患者服药后月经改善的情况和服药后整体的反应，以及动态内膜检查的情况做调整。王教授认为功能性子宫出血的治疗，一定要查明原因，即要辨病，一味对症止血效果肯定是不好的。

2.2 月经量少虚从肝肾补。月经过少有虚实之分，但临床以虚证居多。王教授认为经少虚证以肾虚为本，其思想与《黄帝内经》一脉相承，《素问·上古天真论》云：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子”，可见肾气的充盛是月经如期而至的根本。后世《傅青主女科》[8]曰：“经水出诸肾”“且经原非血，乃天一之水，出自肾中”。明代虞抟《医学正传·月经》[9]亦曰：“况月经全借肾水施化，肾气既乏，则经血日以干涸……渐而至于闭塞不通”。先天禀赋不足，或房劳伤肾，或多行流产，都会导致肾气虚弱，精血不足，月经乏源，所以王教授认为益肾养血是治疗月经量少虚证的关键。中医认为肾主生殖，现代研究证实，补肾药具有调节卵巢功能，促进卵泡发育的作用，通过调补肾阴肾阳，调节冲任，进而调节月经周期[10]。王教授认为当归、熟地黄、山萸肉、山药、紫河车、菟丝子均为补益肝肾，调经养血的要药，根据偏于阴虚和阳虚的不同，偏阴虚者可酌加女贞子、墨旱莲、制首乌、枸杞子，偏阳虚者酌加淫羊藿、巴戟天、肉苁蓉等，但要注意偏于阴虚者也不能一味补阴，要阳中求阴，才能生化无穷；偏于阳虚者，要阴中求阳，因女子以阴血为本。

实证逐痰瘀。许多患者月经量少，是由于子宫内膜增厚，或有卵巢囊肿、内膜息肉等疾病，此时治疗大法要化瘀、软坚散结、清热利湿等，以祛邪为主。但需注意的是，有些疾病是虚实夹杂的，如多囊卵巢综合征，王教授临床辨证为肾虚血瘀，所以要攻补兼施，既要补肾又要化瘀，方能奏效。

3 验案2则

案1王某，女，23岁。2013年7月7日初诊。主诉：月经后错、量少5年余。现病史：患者自2007年出国后，2008年1月—2008年6月月经未至，后月经30～35 d一行，甚则45 d，量少，3 d即净，无痛经，色可，有血块，时腹痛，带下量多色黄质稠有异味，无阴痒，无腰痛，足凉，纳少，畏冷，末次月经2013年6月14日，距上次2013年5月1日44 d。颜面痤疮，自述进食生冷易发痤疮，进食量少则易月经后错。2012年10月2日查激素六项E2:188.07 pg/ml(黄体期：55.8～214.2)，P：0.77 ng/ml偏低(黄体期3.34～25.56)，FSH：10.22 mIU/ml偏高(黄体1.5～9.1)，LH：52.3 mIU/ml偏高(黄体期4.5～16.9)，T:29.4 ng/dl(黄体期14～76)，PRL：15.8(黄体期7.8～29.2)。2013年春节后检查激素水平提示雌激素、孕激素水平低，尤其雌激素。舌胖齿痕，苔薄黄，脉弦滑。既往史：过敏性鼻炎史10余年，每年8、9月易发，晨起喷嚏、流清涕。中医诊断：月经失调。证候诊断：肝肾虚损，冲任失调。治法：补益肝肾。处方：熟地黄20 g，山萸肉10 g，山药20 g，鸡血藤30 g，当归10 g，香附10 g，益母草30 g，紫河车6 g，菟丝子10 g，淡豆豉10 g。14剂颗粒，日1剂。

2013年7月21日二诊：药后经至如期，经量少，带经3 d，中间因泄泻停药4 d，带下已无。下颏部新发痤疮，两颊未见新发。舌胖，苔黄，脉弦。汗毛重。证治同前，7月7日方加炒白术10 g，白扁豆15 g，茯苓20 g。14剂颗粒，日1剂。

8月18日三诊：停药2周。末经日期准，经量较前增多，带下较前增多。痤疮经前加重，近期晨起喷嚏、流清涕。舌胖厚，齿痕，苔薄黄，质略绛，脉弦。证治同前。守7月7日方，加炒白术10 g，莲子20 g，苍耳子9 g，辛夷6 g，灵芝粉(冲)3 g，桂枝6 g。30剂颗粒剂，日1剂。

按语：患者月经后错、量少已5年余，结合激素水平检查提示肝肾不足，冲任失调，王教授予补肝肾调冲任治疗，熟地黄、山萸肉、山药、紫河车、菟丝子补益肝肾，当归、鸡血藤、香附、益母草养血调经，调和气血。患者有脾虚、阳虚的症状，如纳少、带下量多、畏冷、足凉、舌胖，但因同时又有郁热、湿热，如痤疮、带下黄稠，故先不予健脾温阳，以补益肝肾，调冲任为主。服药14剂，月经如期而至，未后错，因中间腹泻，又有脾虚之象，二诊时加入健脾利湿之白术、白扁豆、茯苓，至三诊患者不仅月经周期准，而且经量增加，说明治法取效。

案2郭某某，女，26岁。2014年10月14日初诊。主诉：闭经7个月。现病史：患者以往行经带经时间长，后自2013年开始月经周期延长，至2014年2月之后月经一直未至，自述末次月经一切正常。体质量自停经后增加10 kg，脾气变急躁，2014年7月19日妇科B超：左卵巢囊性回声，内膜0.7 cm，卵巢囊性回声最大直径2.7 cm。曾服2月黄体酮月经仍未至。大便溏稀，时有腹痛，手足心热。2014年6月30日生化检查：UA：496.5 μmol/L(142～416)升高，ALT：47.6 IU/L升高，TG：4.0 mmol/L升高。舌质红暗，苔薄，舌下脉络略粗，脉弦滑。既往史：多囊卵巢综合征史。体格检查：体形肥胖，面色红润。中医诊断： 闭经。证候诊断：肝肾两虚，瘀阻冲任。治法：补益肝肾，活血化瘀，处方：生地黄20 g，山萸肉10 g，山药10 g，墨旱莲15 g，女贞子15 g，超微河车粉(冲)6 g，三棱10 g，莪术10 g，知母10 g，黄柏6 g，荷叶10 g，焦山楂30 g，草决明20 g， 肿节风30 g。 14剂水煎服，日1剂。

2014年10月29日二诊：月经仍未至，恶热，带下少，2014年10月26日北京军区总医院查妇科B超：内膜0.6 cm，左卵巢囊性回声3.1 cm×7.4 cm，肿瘤标记物化验未见异常，2014年10月25日人民医院生化检查：ALT：83 U/L，AST：61 U/L，UA：449(155～357)μmol/L，TG：3.58 mmol/L，Glu：7.04 mmol/L。辨证：痰瘀互结，冲任失调。治法：软坚散结，活血化瘀，补益肝肾。方药：昆布20 g，海藻20 g，莪术10 g，生牡蛎30 g，肿节风40 g，草河车20 g，鳖甲20 g，酒大黄10 g，牡丹皮10 g，桃仁10 g，夏枯草30 g 益母草30 g，泽兰30 g，紫河车6 g。14剂颗粒，服3 d停一天。后以上方守方加减调理至2015年2月3日经至。

按语：患者初诊闭经已7个月，经过近4个月共9诊的治疗，终于近11个月未至的月经来潮。患者初诊时闭经已7个月，月经闭止突然，其后体质量增加，见患者形气壮实，面色红润，自述脾气急躁，手足心热，且舌质暗红，舌下络脉略增粗，脉象弦滑，上述见症均提示实证，乃痰瘀互结、阴虚火旺之象，且患者血尿酸、肝功能、血脂均高于正常水平，也指向浊阴失降之实证。但患者7个月月经未至，内膜却仅有0.7 cm，从内膜角度看，似属虚证，综合考虑，患者属虚实夹杂，故补益肝肾、活血化瘀降浊，以生地黄、山萸肉、山药、墨旱莲、女贞子、紫河车滋补肝肾，知母、黄柏清相火，三棱、莪术破血逐瘀，荷叶、焦山楂、草决明降浊化瘀，肿节风通经护胃。但14剂药后患者月经仍未至，复查卵巢囊肿较以往增大，故二诊王教授改变治法，以软坚散结、活血化瘀为主，昆布、海藻、莪术、生牡蛎、草河车、鳖甲、夏枯草、肿节风软坚散结清热解毒，酒大黄、牡丹皮、桃仁、益母草、泽兰活血通经，只一味紫河车补益肝肾精血，故从二诊改变治法：治疗囊肿为主，软坚散结，活血化瘀，补益肝肾，三诊，增加土鳖虫，增加化瘀力量，根据症状加清相火的知母、黄柏，四诊，增加既能和胃又有化痰作用之清半夏、陈皮(因患者有胃脘胀满的症状)，五诊时月经仍未至，且患者仍恶热、手心热，王教授进一步改变治法，专攻囊肿，去紫河车，不再行补益，加入马鞭草等清热利湿，活血通经，至6诊、7诊加强破瘀、软坚力量，加入水蛭、土鳖虫、山慈菇、猫爪草等药，至9诊，患者自述于2015年2月3日经至，带经5 d，量色尚可，但腹痛明显，且胃不适胃怕凉，首先说明王教授软坚散结、破瘀通经的治疗策略是正确的，守法坚持，终于获效，另外，患者经至而腹痛明显，存在血瘀寒凝的因素，故9诊在原来方药的基础上，加入肉桂、干姜、清半夏温经和胃，继续治疗。

患者月经闭止近1年，内膜虽不厚，但形气壮实，体形肥胖，热盛有痰瘀，初期补肝肾、破瘀不效后，改为以软坚散结、破瘀通经为主，至后来专事软坚散结、破瘀通经，是王教授根据病情、患者体质、治疗后患者的反应，逐步改变治疗策略，虽然内膜薄提示虚的存在，但患者整体情况以及各项检查均提示实证，且经过几个月的软坚散结、破瘀通经的治疗，患者没有任何虚象呈现，加之年龄尚轻，故王教授果断地专事攻邪，最终获效。