湿热致疸医家认识源流考

张冀豫 梁尚华

“疸”《说文解字》解释为“黄病”。其最早的病名记载见于《黄帝内经》。如《灵枢·论疾诊尺》中记载:“面色微黄, 齿垢黄, 爪甲上黄, 黄疸也, 安卧, 小便黄赤”，详细解释了黄疸病常见症状。表现为面色、爪甲、眼球等部位的发黄。而在黄疸病的发病中，尤其以湿热的病因病机最为常见，正如《素问·玉机真脏论》所言:“湿热相交, 民当病瘅”。依据段逸山[1]考证，“疸”与“瘅”为不同疾病，疸为黄病，瘅为劳病，二者不同疾病。此处二者使用存在假借，如朱骏声[2]《说文通训定声·乾部》云：“瘅，假借为疸”。结合《素问·玉机真藏论》：“发瘅，腹中热，烦心出黄”的论述，可知此处瘅与疸假借。湿热相交的病机，表明湿热是黄疸发病的一个主要病因，《黄帝内经》中对黄疸病机的记载建立在人体气血津液和外感六淫的基础上，因而言简意赅的同时又给了后世医学发挥阐释的可能。以下将以湿热疸作为湿热因素导致黄疸的黄疸病进行概括。

1 湿热病机

《黄帝内经》作为最早记载黄疸病的书籍，其主要论述了黄疸的病机“湿热相交, 民当病瘅”。阐释了湿热是黄疸发病的主要原因，湿热属六淫中风、寒、暑、湿、燥、火中的两邪，常湿热混杂，缠绵难愈。而据具体的湿热之邪而言并未区分外感六淫或内伤之邪。就其湿热性质而言，湿为阴邪，重着黏滞，因而可阻遏人体气机，造成人体的气机运行不畅。热为阳邪，其性炎上，易动血迫血。二者相得，湿得热而邪气愈深，热得湿而炽。因而二者共同作用人体，影响正常的生理代谢，产生诸如面色发黄，齿垢黄等，甚至严重时出现危象。但就湿热如何相得，湿热病邪作用在人体的哪些部位，对人体如何产生阻碍，并未进行详细的探讨。

2 湿热来源

2.1 《诸病源候论》隋朝时期的《诸病源候论》认识到黄疸发病的复杂，因此总结出“此由酒食过度，脏腑不和，水谷相并……热气郁蒸，复与风湿所搏”[3]。其认为湿热的来源很多，主要由于酒食所导致。酒食与外感风湿共同造成了湿热，因酒类以及饮食的不调很容易造成人体脾胃湿热，脾胃湿热又很容易导致湿热型黄疸。因而在判断黄疸类型的同时，主体应考虑病位在脾胃。这种以脾胃湿热为主要原因的阐述，在同时期的《外台秘要》中也有所体现。“男子女人黄胆病，医疗不愈，身目悉黄，食饮不消，胃中胀热生黄衣”[4]。因此采用相应的治疗也多用下法祛除脾胃之邪，达到治疗的目的。

2.2 《备急千金要方》与酒食过度的理解不同，唐代医家孙思邈在其《备急千金要方》阐述了黄疸发病的原因是“黄胆者，一身面目悉黄，如橘由暴得热以冷水洗之，热因留胃中，食生黄瓜熏上所致 ”[5]。这种说法将热邪在胃认为是黄疸发病的原因之一，而另一方面黄疸由于食用生黄瓜所致。因食用生黄瓜促成黄疸发病这种说法可能建立在隋唐时期五行理论的发挥，认为黄疸发病主要体现在人体发黄，而黄瓜名字中也出现了“黄”，天人相应的理论认为黄瓜也是导致疾病发病的一个原因[6]。而这种发病的原因尚有待考证。

2.3 《扁鹊心书》窦材的《扁鹊心书》认为黄疸病的出现由于暑月饮食冷物，而脾主土，由于邪气阻遏气机，气机不得升降，故眼目遍身皆黄。因而认为此证“审阴阳，阳黄必身色光明，脉来洪滑，善食发渴，此皆实证，清湿热利小便可愈”[7]。这将黄疸的发病主要归纳为脾胃损伤，脾升胃降，气机失调而发黄。这种理解将黄疸的发病重点放在气机的失调，由于脾胃气机失调而产生黄疸，不同的证型再加以分型而治疗。以胃为中心，虽治疗湿热以茵陈蒿汤为主，但用药同时加以理气药的使用，调畅气机。

3 湿热病位

《太平圣惠方》引用了《诸病源候论》对于黄疸的认识，同时“此由寒湿在表，则热蓄于脾胃，腠理不开，瘀热与宿谷相搏”[8]。将腠理也作为黄疸发病的部位。外在汗湿之邪，内有脾胃湿热，若人体的腠理开合正常，则黄疸不能发病。而腠理不开内外同时影响人体，这成为了黄疸发病的重要原因。对于腠理的认识，在黄疸的病因中并未有此类记载，可认为是宋代对于湿热黄疸认识的一个进步。而腠理与汗法的治疗密不可分，这也体现了宋代对于湿热黄疸可能由于外感发病引起而作出的阐释。

明清对于黄疸的发病尤其湿热黄疸有了新的认识。叶天士在《临证指南医案》中阐述了黄疸虽来源于湿热之邪，但“病以湿得之。有阴有阳。在腑在脏。阳黄之作。湿从火化。瘀热在里。胆热液泄。与胃之浊气共并。上不得越。下不得泄”[9]。这种对于湿热黄疸的认识较之前历代的著作仅就湿热而言有了很大提高。明确了湿热黄疸的病位在胆，由于胆汁的外泄而造成了皮肤、小便等发黄。这种病位在胆的认识，虽前代也曾出现，但治疗思路上却并未采用。而在具体的治疗中，将湿热之邪与六经辨证相结合。分为表里虚实，半表半里之说。对于湿热黄疸的治疗若合并六经的症状，则应以六经治疗思路为主。其又曰：“少阳未罢。仍主以和”，强调病在少阳，应主以和法治疗，并不能单单清泻降火。

4 湿热治疗

4.1 湿重于热张仲景在《伤寒杂病论》中对黄疸进行了划分，详细区分了五疸病。在五疸病中就湿热本身而言，在《伤寒杂病论》中“阳明病，无汗，小便不利……必发身黄”。阐述了阳明湿热是造成此类疾病的主要原因。张仲景认为在湿热之中，湿邪对人体作用造成湿热黄疸发病的原因更为主要。如《金匮要略》云：“黄家所得，从湿得之”。在《金匮要略》中提出了治黄八法，包括汗吐下和温清补消之法，依据湿热病机采用包括汗法治疗瘀热在里，必发身黄的麻黄连轺赤小豆汤，以及通腑泻热的下法，茵陈蒿汤清法以清体内湿热。治疗均以祛邪为主。张仲景将湿热的病因归纳为湿邪作祟，因此体现在具体的治疗方剂茵陈蒿汤，茵陈五苓散中均以茵陈为君药，茵陈苦泄下降，善能清热利湿，《神农本草经》云：“主风湿寒热，邪气，热结黄疸”，为治黄疸要药，这也体现了在湿热黄疸中，张仲景认为湿邪为发病关键，而由此出现的茵陈蒿汤也成为了后世治疗黄疸的经典方剂。

《普济方》中关于湿热的病因讨论更加趋向于《黄帝内经》《伤寒杂病论》。认为“与纯热之症不同,当于湿家求之”[10]。虽属于同一时期，但对于病因的差异化理解也体现了明清时期医家治疗的不同思路。一方面明清时期训诂学盛起，对前朝的医学文献加以整理。而另一方面温病学派的兴起也使得对疾病的认识更加深入。因而出现了对于古方、古法治疗的推崇。这也使得明清时期的医家治疗更推崇经方的使用。因此治疗上的思路不再按照历代的发挥而取长补短，更多回归了中医四大经典之中，这也成为了明清医家治疗方法的一个主要特点。

4.2 热重于湿王叔和继承了张仲景的思想，尤其认同张仲景“病黄疸，发热烦喘，胸满口燥者，以发病时，火劫其汗，两热所得”[11]。这种认识排除了单一的外感或者内伤因素，因为黄疸的发病是由于内热再加过度发汗，内外均热所造成，这相比张仲景以湿作为湿热发病的主要方面，强调了湿热黄疸发病更多是在热的方面，虽然治法与仲景相同，但更注重黄疸发病内热的因素。“腹满舌痿,烦躁不得睡,属黄家”便是其认识黄疸的主要方面，以热作为发病的主要特点，为后世的黄疸病因探讨提供了新的丰富理论。

4.3 综合治疗张景岳在《景岳全书》中将湿热之邪分层次治疗，认为同是湿热但随着病程的进展不应单独采用某一种治疗方法。“轻则茵陈五苓散，重则茵陈汤，分利小便，清血泻火，则黄自退矣”[12]。同是湿热之邪，病情轻可采用茵陈五苓散，病情较重，则应该清血泻火。这种理解，认为湿热并不单只停留在脾胃，单从脾胃湿热而论治疾病并不能完全解决黄疸的病因阐释。如果病情重，疾病入血，从脾胃来治疗在张景岳看来并不能完全治愈，因而具体在严重黄疸中则应该注意清血泻火，这对湿热黄疸的治疗提供了新的思路。清血泻火法也成为后世治疗严重黄疸的治疗思路。

尽管在金元时期对于黄疸的分型已经有很多，针对不同的黄疸类型也有相应的治疗方法。但朱丹溪认为所有的黄疸不必分详细“疸不用分其五，同是湿热，如曲相似”[13]。相比较将湿热型黄疸作为一个单独的病证分型，朱丹溪认为所有的黄疸都离不开湿热之邪，因此在治疗湿热上主要以茵陈蒿汤、茵陈五苓散为主，治疗主体考虑湿热，配合病情阴阳的具体划分加以治疗。如治疗之中“热多，加芩、连；湿多者，茵陈五苓散，加食积药”，总体认为湿热是构成黄疸发病的主要因素。治疗方法中所体现的也多以祛除体内湿热，以下法为主，这体现了张仲景对于黄疸湿热在内，则应利小便的思路。

5 近现代发展

5.1 理论研究清末民国初,中西汇通派主张从肝胆论治黄疸 。张锡纯认为“肝中先有蕴热，又为外感所束，其热益甚，致胆管肿胀，不能输其胆汁于小肠，而溢于血中随血运遍周身”[14]。指出黄疸是由胆汁溢于血而致，并提出了清肝胆热的概念。这种对于黄疸认识的学术思想至今在临床上广泛应用。这种胆汁溢于血的概念，深受当时西学东进的影响，这对近代中医黄疸的治疗思路给予了创新。

关于中西医汇通的解释，名医关幼波就认为“黄疸主要是湿热蕴于血分，病在百脉”[15]。这种认识是因为肝为血脏，与胆互为表里关系，所以胆发病自然与肝血分相关，因此治疗上推崇除了清热祛湿的传统治疗方法，更应该注意活血药的应用。这种将病位具体到肝胆的治疗方法，尤其注重血分的用药对于黄疸发病的阐释做了更深入的探讨。民国周学海加以汇总，更以血构建黄疸理论体系,认为所有发黄都与血和血脉有关,提出：“黄之为色，血与水和杂然也。人身血管、液管，相副而行，不相淆乱者，各有管以束之也。血分湿热熏蒸”[16]。他采用中医的湿热熏蒸说，认为是湿热导致了肌理缓纵，脉管失密。由于在周学海的说法中，引起血外渗的原因还是“湿热”，最后治疗仍归结到传统清湿热的中医治疗。黄疸“血分说”在晚清民国时期达到顶峰[17]。这使得对于黄疸湿热考虑而转向血分，可以说是全新的尝试。

5.2 现代医学黄疸按中医范畴，既可认为是疾病黄疸病，亦可认为是黄疸导致的全身发黄症状。现代研究对黄疸的发病已经有了充足的认识。黄疸作为一种症状，被认为是由于胆红素升高导致，血中胆红素增高而使黏膜、巩膜、皮肤等黄染，血清胆红素浓度为17.1～34.2 μmol/L时，肉眼看不出黄疸称隐性黄疸，血清胆红素浓度高于34.2 μmol/L为显性黄疸。按照黄疸的病因学分类可分为溶血性黄疸，肝细胞性黄疸，胆汁淤积性黄疸，以及先天性非溶血性黄疸[18]。作为内科学的常见症状，胆红素升高的外在表现，黄疸往往是认为在肝病基础上的继发表现，如肝硬化、肝癌、乙肝活动期等。而中医所指湿热之邪，由于其在辨证过程中理论与临床主观存在一定的差异，因此近年来中医证候的标准化也成为中医现代研究的趋势。毛羽丰等[19]总结了湿热证的临床试验与动物实验的现代研究进展，总结了湿热证与免疫、炎性反应、肠道菌群、糖脂代谢等密切相关，不可用西医理论生搬硬套。中医证候具有多途径、多靶点的特点，而通过现阶段研究，也为湿热证型的进一步深入研究打下基础。

6 结论

不论是从先秦秦汉时期还是近代中西医的汇通，对于黄疸的阐释都没有达到完备的病因分析。同一时期的不同医家也各抒己见，从最初的湿热论治到近代血分论治，现代靶点理论研究，都不断对湿热致疸的理论加以补充和完善。因此归纳完善湿热致疸的病因、病位、病机治疗，为临床湿热黄疸的治疗提供更广的思路。