温阳健脾利水法治疗扩张型心肌病频发室性早搏验案1例*

朴美虹 袁 华 冉俊宁 王小菊 王瑾茜 胡国恒

室性早搏(Premature Ventricular Complexes，PVCs)是指希氏束及其分支以下心室肌的异位兴奋灶提前除极而产生的心室期前收缩，是较为常见的心律失常之一，常分为功能性PVCs和器质性PVCs2种[1]。当24 h室性早搏数大于500时，称其为频发PVCs，且随着室早负荷增大，心源性猝死的风险也逐渐增高。扩张型心肌病(Dilated Cardiomyopathy，DCM)是一类以心室扩大和心肌收缩功能降低为特征的异质性心肌病[2]，其发病机制尚不明确，病情常呈进行性加重，同时合并多种并发症。其中，频发PVCs是DCM较为常见的并发症之一。频发PVCs在中医学中并无对应病名，根据其临床表现，多将其归属于“心悸”“怔忡”范畴[3]，相关论述最早可见于《黄帝内经》：“心痹者，烦则心下鼓”。现将1例运用温养健脾利水法治疗扩张型心肌病频发PVCs并取得较好疗效的验案作简要叙述。

1 验案摘要

刘某，男，73岁。2019年4月8日初诊，患者因反复胸闷、气促14年，加重伴心悸1周至医院就诊。既往有扩张型心肌病，全心扩大，心律失常，原发性高血压1级(极高危)慢性阻塞性肺疾病急性加重期，肺动脉栓塞等病史。刻下症见：阵发性胸骨中下段后方闷痛感，心悸，夜间呼吸困难，呈端坐呼吸，伴活动后气促、汗多、头晕、干咳、口干、口苦、疲倦乏力、纳差、夜寐差，小便量少，大便4～5次/d，干结量少，右上肢、双下肢及阴囊水肿。舌淡红，舌边可见齿痕，苔薄白，脉细。查体：血压110/60 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)。神志清楚，精神差，自动体位，查体合作。颈软无抵抗，气管居中，颈静脉充盈，双肺可闻及湿啰音。心界向左下扩大，心率60次/min，第一心音强弱不等，心律绝对不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。右上肢、双下肢及阴囊水肿。辅助检查：24 h动态心电图提示：①心房颤动(平均心室率63次/min)；②多源性多发性PVCs(共42219个)；③间歇性二度、高度及三度房室传导阻滞；④交界性心搏及交界性逸搏心律；⑤室性逸搏；⑥ST(V5、V6)压低小于或等于0.3 mV，T(V5、V6)低平或倒置改变。

根据患者舌脉症，辨病为“心胀、心悸、心衰病”，辨证为阳虚水泛证，治以温阳健脾利水法，方用真武汤合防己黄芪汤加减(附片30 g，白芍30 g，白术15 g，白参10 g，茯苓20 g，猪苓10 g，汉防己10 g，盐泽泻10 g，麦冬30 g，熟地黄30 g，山萸肉20 g，山药20 g，煅牡蛎30 g，煅龙骨30 g，五味子6 g，黄芪30 g，干姜15 g，肉桂3 g)，每日1剂，水煎服，分2次温服。

2019年4月21日二诊：诉胸闷、心悸、气促、肢肿等症状得到明显改善，双肺已无明显湿啰音。复查24 h动态心电图示室性早搏数较前明显减少(共1846个)。嘱患者继服原方7剂以巩固疗效后随诊。

9月19日三诊：患者因时隔5个月后胸闷、气促、心悸等症加重再次就诊，刻下症见：阵发性胸骨中下段后方闷痛感，伴活动后气促，呈端坐位呼吸，有夜间呼吸困难、心悸、头晕、头痛、咳嗽、咳少许白色痰、疲倦乏力、纳差、夜寐差，小便量少，大便4～5次/d，干结量少，双下肢及睾丸水肿。舌暗红，舌下可见瘀点瘀斑、舌下脉络迂曲，苔薄白，脉沉细。查体：血压：104/66 mm Hg。神志清楚，精神较差。颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性。桶状胸，肋间隙增宽，双肺呼吸音低，双下肺可闻及细湿啰音。心界向左下扩大，心率82次/min，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，二尖瓣区可闻及5/6级吹风样杂音，余各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。辅助检查：24 h动态心电图提示：①全程心房颤动(平均心室率89次/min)；②频发多源PVCs(共10225个)，见成对室早、室早二三联律及71阵室性心动过速(室速以午后至前半夜多发，最长持续24心搏)；③左室大并全程多导联ST-T改变。④右室大？

根据患者舌脉症，考虑与首诊病情相似，仍辨病为“心胀、心悸、心衰病”，辨证为阳虚水泛证，治续以温阳健脾利水法，方用真武汤合防己黄芪汤加减(附片30 g，白芍30 g，白术15 g，茯苓30 g，猪苓15 g，盐泽泻15 g，熟地黄30 g，珍珠母30 g，麦冬30 g，山萸肉20 g，山药20 g，煅牡蛎30 g，五味子6 g，黄芪30 g，干姜30 g，煅龙骨30 g，肉桂5 g，红参20 g)，每日1剂，水煎服，分2次温服。

9月28日四诊：诉胸闷、气促、肢肿得到明显缓解，脉象逐渐有力。复查24 h动态心电图示PCSs较前减少(共3570个)，疗效明显。嘱患者坚持服原方7剂以巩固疗效，并定期复诊，以控制病情进展。

按：患者为老年男性，基础疾病较多，病程较久，考虑久病损伤正气，致阳气虚弱，心阳虚则心失所养，故心悸；无力推动血运，瘀阻心脉，故胸闷；肺气虚则气促；“五脏之份，穷必及肾”，脾肾阳气不足，则无力运化水湿，水液运行障碍，泛滥于脏腑与躯体之间，故右上肢、双下肢及阴囊水肿；患者正气虚弱，表虚不固，营阴外泄，故汗出。结合其舌脉症，考虑总属阳虚水泛证，治以温阳健脾利水法，首推真武汤合防己黄芪汤加减。方中以附片为君药，温肾助阳，化气行水，兼暖脾土，以温运水湿。臣以茯苓利水渗湿，使水邪从小便去；白术健脾燥湿；白参大补元气，益气健脾；黄芪、防风益气固表、祛湿利水。佐以白芍利小便以行水气；麦冬养阴生津，与白芍合用防止附片燥热伤阴；猪苓、泽泻助茯苓利水渗湿之功；煅牡蛎、煅龙骨重镇安神宁心；熟地黄、山萸肉、山药取六味地黄丸“三补”之意，温补肾阳；干姜温补中阳，兼顾先后天之本；肉桂补火助阳，引火归原；少佐五味子收涩阴津，补肾宁心。诸药合用，共奏温养健脾利水之功，使水湿之邪得祛，阳气来复，心得温养，故二诊时患者心悸、胸闷等症状明显好转。三诊时，患者已停用中药一段时间，加之患者基础疾病较重，尤以心病为重，且久病已损其根本，故病情呈反复趋势。结合此次患者舌、脉、症，再次考虑为“心胀”之阳虚水泛证，治法与前大致相同，稍作调整：改白参为红参，增强益气效果；改茯苓为茯神，增强安神功效，同时增加猪苓用量，保证利水渗湿之功；增加干姜、肉桂用量，加强温阳力度；加用珍珠母，联合煅龙骨、煅牡蛎镇惊安神。故四诊时患者胸闷、气促、水肿已逐步好转，复查动态心电图可见PVCs较治疗前明显减少。

2 讨论

PVCs是一种较为常见的心律失常，在普通人群中的发病率约为1%～4%[1]，且其发病率随年龄的增长而增加。PVCs分为功能性和器质性2种，前者多与不良的生活方式、电解质紊乱、药物中毒等原因所致，后者则多由心脏的器质性病变所致[4]。现代研究表明，PVCs亦能诱发心肌病变，其原因可能与心室机械收缩不同步及影响心室有效输出，致心肌耗氧量增加，冠状动脉血流减少，心肌缺血，进而导致心功能不全有关，而频发PVCs可能加重心脏原有器质性病变[5]。DCM是一种异质性心肌病，常伴随心肌的进行性病变，DCM合并频发PVCs患者因其心肌结构性改变与心室早搏互为因果，病情呈进行性加重，预后较差，且猝死风险高。而有效控制PVCs，降低室早负荷，不仅可降低猝死风险，且能在一定程度上改善心功能[6]。目前，现代医学对于频发PVCs的治疗主要为抗心律失常药物治疗及导管消融治疗，但其治疗具有一定局限性，且治疗效果有限。

PVCs在中医学中多归属于“心悸”“怔忡”范畴。现代医家认为，其病位主要在心，与肝、脾、肾等脏腑相关。其病因多与外感内伤、饮食劳倦有关，其病机总属本虚标实，虚者多与气血阴阳亏虚有关，实者则多与痰浊、血瘀、寒凝等关系密切，而治法也随病因病机的不同而相异[4,7]。本案中，患者久病体虚，以心悸、胸闷、气促、肢肿为主症，舌淡且齿痕明显，脉细，为阳虚水泛之证，故用真武汤合防己黄芪汤加减，以温阳健脾利水，使水湿得祛，阳气来复，故心悸等症自然好转。真武汤出自《伤寒论》，“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气……真武汤主之”。真武者，北方司水之神，可威慑水患，而真武汤则具有温阳行水的功效，是临床治疗阳虚水泛证的代表方。防己黄芪汤出自《金匮要略》，“风湿，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之”，其取《黄帝内经》中“开鬼门，洁净府”之法，可使水湿之邪从表而去。此外，现代药理学研究表明真武汤和防己黄芪汤中多种药物成分具有抗心律失常作用。如真武汤中附片所含去甲乌药碱具有显著的抗心律失常作用，同时具有强心、心肌保护作用[8]。防己黄芪汤中的防己所含的粉防己碱是一慢控门的钙激活钾通道的特异性阻滞剂，具有良好的抗心律失常作用，同时能够降低心肌损伤，保护心肌细胞[9]；黄芪所含黄芪甲苷可能通过干预细胞钠-钾泵、胞内离子浓度和膜电流发挥抗心律失常作用，同时能保护心肌、抑制心室重构，并发挥强心作用[10]。

近些年来，中医药以其辨证论治的特点在治疗频发PVCs上取得了一定的进展，补充了现代医学在治疗中的局限性，能有效改善相关临床症状，控制其合并症的发生，从而改善患者远期预后。但目前有关于中医药治疗PVCs的相关临床研究仍较少，且缺乏足够的循证医学证据，还有待进一步的研究与探索。