庚子年大补肝汤治疗糖尿病胃肠功能紊乱

高 菲 徐江红 崔腾飞 丁 丽

糖尿病胃肠功能紊乱是以胃肠分泌和运动功能失调为病理改变的一种常见的并发症，由血糖升高、机体代谢失常而致的肌肉和胃肠道神经受损，临床常表现为胃轻瘫、便秘、腹泻等[1]。西医治疗常采用促胃肠道动力药，如莫沙必利、曲美布汀。

中医把糖尿病胃肠功能紊乱归属于“痞病”“便秘”“泄泻”等范畴，此病均与脾胃、大肠有关。糖尿病在中医学中称之为“消渴病”，糖尿病胃肠功能紊乱可以看成是消渴病日久气机升降失调，在中医轮轴升降理论中，脾胃为中轴，若中轴升降失常，阴阳不得交通上下，停滞中焦，或因脾胃无法运化水谷而停聚中焦，可表现为胃脘部痞满不适；若气机升降失调影响到津液输布运行，脾不能为胃行其津液至大肠，或脾胃虚弱无力推动大肠传导，或消渴病燥热内生使阴液更虚不能濡润肠道则便秘；脾不能将津液上输于肺，下达膀胱而直接下行于大肠，或脾胃气虚升提无力，或脾虚生痰饮，痰饮下溜于大肠则泄泻。部分医家认为瘀血贯穿糖尿病始终，尤其是在糖尿病并发症中，瘀血是主要的病理因素，故可因瘀血阻滞气机不畅则生痞满，便秘等。

然而翻阅古籍文献及实践中发现糖尿病胃肠功能紊乱，即“痞病”“便秘”“泄泻”等与肝也有着密切关系。若遇庚子年，金运太过易克伐肝木而致肝气亏虚，更会加重糖尿病胃肠功能紊乱。要想清楚糖尿病胃肠功能紊乱与肝的关系，就要明白肝与消渴病、肝与脾胃及大肠的关系。笔者将从以下几个方面分别展开论述，并列举2则肝气虚所致的糖尿病胃肠功能紊乱验案以供参考。

1 肝与消渴病的关系

古往今来，大多数医家认为消渴病与肺、(脾)胃、肾有关者居多，实则与肝也息息相关。在《灵枢》《素灵微蕴》2本书中均提到消渴病与肝有直接关系，《灵枢·本脏》曰：“肝脆则善病消瘅易伤”[2]，《素灵微蕴·消渴解》曰：“消渴之病，则责肝木而不责肺经”[3]。众所周知消渴病全程与燥热相关，肝气亏虚，疏泄无力，津液停聚为饮、为痰；或肝气郁结，木不疏土，脾失运化，饮食水谷不能上布于肺、下输膀胱，津液亦停聚为痰，痰(饮)郁而化热，燥热内生，发为消渴；或肝郁化火，乘脾(胃)土，盗肾水，灼伤津液变生消渴；或肝阴(血)虚，不能敛阳，阳亢化火致消渴。前文提到瘀血在糖尿病及其并发症中扮演着重要的角色，若肝疏泄过度、不及和肝气郁结均可影响血液的运行而致瘀血，因此消渴病与肝的关系密不可分。

2 肝与脾胃 大肠的关系

2.1 肝与脾胃的关系从五行属性来看，肝属木，脾胃属土，二者虽相克，但克中有制，如木也需要土的滋养，即肝所藏之血、疏泄功能均需依赖脾胃运化的水谷精微的供养。若肝气亢盛或亏虚，疏泄过度或不及，均会影响脾胃，从而引起痞满、便秘、泄泻等，前文已论述，此不再赘述。从经络循行来看，“肝足厥阴之脉……挟胃，属肝，络胆”，肝病可直接波及于胃，脾胃为表里脏腑，《灵枢·本输》曰：“大肠小肠皆属于胃[2]，进而出现一系列的胃肠症状。

2.2 肝与大肠董氏奇穴提到“肝与大肠相通”，此为脏腑别通论，该理论最早出现在《医学入门》中。大肠本就与肺在五行属性中同属金性，而《素问》“脾胃大肠……此至阴之类, 通于土气”[4]，这恰好说明大肠又具有土性，《伤寒杂病论》阳明病提纲“阳明病，胃家实是也”[5]，阳明病使用承气汤类方治疗阳明腑实证,纵观《伤寒杂病论》发现无论是六经病中的哪一病出现了典型的阳明病，都会加以枳实厚朴等具承气汤之意的药物，以此来通肠腑，这也证明了大肠属土。大肠是金体，自身具有金性故能降，与肝之间的关系——金克木；兼有土性,木又克土,故大肠既可克制木气，又受木气克制，即肝木疏泄大肠，大肠得以运行[6]。在气机升降轮轴中，肝属木，大肠属金，木升金降，左升右降，肝与大肠带动着外轮的转动。再者，五脏中其他四脏均有相应的腑来排泄浊气，而胆——奇恒之腑，具藏而不泻之特性，故肝需借助大肠降浊使肝正常疏泄，而不是通过胆降浊气，同时肝的疏泄也能保证大肠的正常降浊，二者相互为用。由此可见，糖尿病胃肠功能紊乱与肝密切相关。

3 大补肝汤的认识

大补肝汤最早出现在《辅行诀》，由桂枝、干姜、赭石、五味子、淡竹叶、旋覆花、大枣组成，治疗肝气虚证，疗效颇佳。“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之”[4](《素问·脏气法时论》)。方中桂枝、干姜辛温，补肝气，张锡纯“木得桂而枯”，桂枝禀木纯正之气而补肝虚[7]；五味子酸敛，既可制约桂枝、干姜升散太过，又可补肝阴而达到助肝用的目的；旋覆花、赭石主降，与桂枝、干姜一升一降，带动外轮木升金降，斡旋气机，且“心欲耎……用咸补之，甘泻之”[4](《素问·脏气法时论》)，肝虚母病及子，木不生火，火不能温煦大肠则便秘或泄泻，旋覆花、赭石味咸补心，有助于大肠传导；竹叶色青入肝，其杆中空外直禀肝木刚正之性[7]，味苦入肾，虚则补母，“肾欲坚……用苦补之，咸泻之”[4](《素问·脏气法时论》)。桂枝、干姜、五味子辛酸化甘，甘可入脾，可防止补肝太过乘土位而泻脾，还可以带动脾胃中轴转动，诸药合用，既补肝之气，又补肝之性，既补母又补子，带动整个轮轴的旋转，为治疗肝气虚之良方。

4 验案举隅

4.1 便秘案金某，女，68岁。就诊日期：2020年11月21日。糖尿病病史33年，大便干结如羊矢10年，5～7 d一行，需努厕，口干、乏力，双眼视物模糊，头晕，巅顶痛，颈部僵硬，手足麻木刺痛，尤以双下肢尤甚，受凉及劳累后加重，腰酸痛，纳可，寐欠安，健忘，夜尿3～4次，尿中无泡沫，舌质暗红，苔微腻，脉弦细而弱。服用过多种药物(具体药物不详)治疗，时轻时重，停药后复发，遂来求治。观前方多为泻下通便药，徐江红教授诊为肝气亏虚，肾精不足证，以补肝气，益肾精为治法，方用大补肝汤合牛膝木瓜汤加减。处方：桂枝15 g，五味子15 g，赭石10 g，白芍15 g，旋覆花10 g，枸杞子20 g，炙甘草10 g，淡竹叶10 g，干姜15 g，怀牛膝15 g，天麻12 g，松节10 g，木瓜12 g，炒杜仲15 g，菟丝子15 g，酒大黄10 g。7剂，水冲服，日2次。7 d后患者自诉大便日一行，已不硬结，排便已顺畅。继服上方14剂，便秘基本痊愈，他症减轻。

按：本案患者糖尿病病史长达30余年，肾阴精不足，无以滋养肝木，致肝气亏虚；该患者就诊时间是2020年庚子年，岁金太过，易克乏肝木，亦可致使肝气虚。肝虚疏泄无力，大肠失于传导而便秘，阴精不足，大肠缺乏津液的濡润，且肝虚亦无法输送津液至肠道，故大便秘结，如羊矢；肝开窍于目，“肝足厥阴之脉……连目系……与督脉会于巅”[2](《灵枢· 经脉》)，阴精匮乏不能上达荣养头目，不荣则痛，故头晕、巅顶痛、双目视物模糊、干涩，腰者，肾之府也，肾主骨生髓，脑又为髓海，肾虚失于濡养则腰酸痛、健忘，肾虚失于固摄，肝气虚疏泄无度，故夜尿多。方中桂枝、五味子、旋覆花、干姜、赭石、淡竹叶为大补肝汤之意，补肝气，恢复肝的升散疏泄功能。牛膝木瓜汤为岁金太过之主方，牛膝、木瓜苦酸入肝以补肝体而助肝用；甘草甘以缓肝，白芍养肝阴，天麻辛温息风，可防止补肝太过，天麻在《神农本草经》中为上品药物，可益气，所以在此用天麻还可补久病之气虚；菟丝子、枸杞子、杜仲补肝肾，强筋骨，亦有虚则补其母之意；松节利血中之湿，以节治节，可治关节之病，肝主筋，有同气相求之理；因病程日久，久病入络，该患者舌质暗红提示瘀血形成，故大黄酒制，既有通便之意，又有活血之用。两方合用，共奏补肝气益肾精之功。

4.2 泄泻案王某，女，56岁。就诊日期：2020年11月11日。糖尿病病史18年，便溏1年，2～3次/d。口干、乏力，视物模糊，双下肢麻木，左侧肩关节疼痛，胸闷、气短，无恶心呕吐，偶有反酸，情绪较为紧张，纳寐可，夜尿1次，无泡沫，舌质暗，舌下瘀络苔薄白，脉弦细弱。服用过多种药物治疗，停药复发，遂来求治。观前方多为健脾止泻方，徐江红教授诊断为肝气亏虚，络脉瘀阻证，方用大补肝汤合血府逐瘀汤加减。处方：桃仁10 g，当归10 g，川芎10 g，柴胡12 g，红花10 g，桔梗6 g，炒枳壳12 g，赤芍10 g，怀牛膝15 g，生地黄15 g，桂枝15 g，五味子15 g，干姜15 g，旋覆花10 g，赭石10 g，淡竹叶10 g。14剂，水冲服，日2次。药后大便成形，日一行。继服上方7剂，泄泻已愈，他症较前减轻。

按：本案患者就诊时间亦是2020年——庚子年，岁金太过克乏肝木，使肝气亏虚。根据舌脉提示瘀血内停较重，糖尿病日久，损及络脉，或因阴虚燥热煎灼血液，瘀血形成，弦细脉可提示肝气亏虚。肝虚不能疏泄脾土，脾失运化，水饮直下大肠则泄泻；肝主筋，肝虚筋不得濡养,或瘀血阻滞气血不能运行至四肢末端故可见双下肢麻木；肝虚、瘀血均可影响气机斡旋升降则胸闷气短。方用血府逐瘀汤以活血化瘀，大补肝汤补肝体助肝用，诸药合用共奏补肝活血之效。

5 结语

综上，庚子年糖尿病胃肠功能紊乱可从肝治，肝气亏虚可直接影响大肠传导引起便秘或泄泻，徐江红教授常用大补肝汤治疗此病，每获良效。临床上，糖尿病胃肠功能紊乱之肝气虚证并不少见，可择用大补肝汤，若能符合大补肝汤原文“治肝气虚，其人恐惧不安……脉弱而结者”用之最佳，若不见此类证候，可根据舌脉证特别是脉象见弦细弱以定肝气虚证，从而选用该方。用大补肝汤治疗糖尿病胃肠功能紊乱是新思路新方法，仍需进一步临床实践，运用此方，结合具体情况，辨证施治，灵活变通，以增益临床。