针药结合治疗胸痹伴有呃逆医案举隅

程 煜

胸痹是以胸部闷痛、甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主要表现的一种疾病，是一种临床常见的内科疾病，病情严重者心痛彻背，背痛彻心，相当于现代医学的冠心病心绞痛，心绞痛发病率男性居多，病死率也呈逐年上升趋势，医圣张仲景将此病的病机概括为“阳微阴弦”心脉痹阻，病性属于本虚标实，属于心血管科急症的范畴，中医药治疗胸痹具有明显优势。呃逆也是一种临床常见的疾病，也是常见的一种症状，可见于中风偏瘫的患者、胃肠道手术术后患者、化疗后的患者等[1-3]。二者同时出现的患者，临床并不鲜见，因为久病多瘀，所以病程比较长的胸痹一般以血瘀为主，病因大多由于平素情志不遂，忧思伤脾，脾虚气结，气滞不能推动血液运行，脾为生痰之源，日久形成痰浊，阻滞脉道，心脉痹阻，不通则痛，形成胸痹。治疗时注重活血化痰,同时不忘补虚扶正、调护脾胃。笔者为吉林省首批青年优秀中医临床人才，从事临床、教学工作10余年，尤其擅长治疗心、脑血管疾病，2016年，笔者有幸成为吉林省中医优才班学员，师从王君济教授、朱明清教授，经过3年的学习及临床实践，加深了对疾病的认识，尤其通过岐轩脉法和朱氏头皮针的学习，感触颇深，在治疗患者出现胸痹伴有呃逆的时候，针、药并用，取得了较好的疗效。现将心得体会与同道分享，如下。

1 医案举例

张某,因“阵发性心前区不适20年,加重伴呃逆1周”，于2020年8月9日就诊。刻下症：阵发性心前区不适，偶有肩背部疼痛，呃逆，乏力，口干，自汗，纳可，眠差，二便调。既往：8年前、 1个月前曾行冠状动脉支架植入术。吸烟30年，60支/d，已戒5年，偶有饮酒30年，平均每天1两，已戒10年。查体：血压：105/70 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)。慢性病容。桶状胸，双肺叩诊呈过清音，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿啰音，心浊音界缩小，心率98次/min，节律规整，心音遥远，心尖区可闻及2/6级收缩期吹风样杂音。舌质红，边隐青，苔薄白，脉细涩。辅助检查：心电图报告示： ST-T异常；心脏彩超报告示：二尖瓣、三尖瓣轻度返流，室间隔略增厚，左室舒张功能减低，结合临床。中医诊断：胸痹(血瘀气滞)。西医诊断：①冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛、冠状动脉支架植入术后状态、心功能3级。②肺气肿。治疗原则：活血化瘀，通痹止痛，温中止呃。

方药：桃仁15 g，赤芍20 g，牡丹皮20 g，延胡索20 g，当归20 g，五灵脂10 g，川芎10 g，红花10 g，枳壳20 g，香附15 g，沉香10 g，干姜10 g，甘草10 g。5剂，水煎服。针刺治疗：选择30或32号1或1.5寸不锈钢毫针作为针具，也可用特制的头穴毫针，针身1.2寸。患者取坐位，安静进针，取朱氏头皮针中的“上焦区”“中焦区”，快速刺入头皮之帽状腱膜下层，进针方向与头皮呈15°～30°，进针深度为1寸左右，反复运针多次，直到得气。留针2 h，并间歇性行针。1周治疗6次，共治疗12次。疗效观察：8月13日复诊：患者述心前区不适减轻，偶有肩背部疼痛，呃逆减轻，偶有乏力、自汗、口干，纳眠可，二便调。复查心电图报告示：ST-T异常(较前减轻)；治疗予上方加丁香10 g以降逆。取朱氏头皮针中的“上焦区”“中焦区”，配合攒竹穴, 并嘱患者深呼吸配合上腹部按摩。3 d之后，上述诸症好转，无呃逆。随访未见复发。

2 讨论

中医学认为，根据此病常出现的胸部闷痛、甚至胸痛掣背的表现，应归于“胸痹”的范畴。患者平素情志不遂，忧思伤脾，脾虚气结，脾为生痰之源，日久痰湿过盛，或郁怒伤肝，肝失疏泄，肝郁气滞，甚至气郁化火，灼津成痰，气滞或痰阻，日久气血运行不畅，心脉痹阻，发为胸痹。本例证属血瘀气滞，代表方剂为膈下逐瘀汤，膈下逐瘀汤出自《医林改错》，而且在《证治准绳》中也提出用桃仁、红花、降香、失笑散治疗死血心痛的方法。故方中采用当归、川芎、赤芍养血活血，补其体而为君药，与活血药同用，可以祛瘀血而不伤阴，王清任云：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，则停留而瘀”，故在治疗过程中，培补元气是相当重要的，所以，在逐瘀的同时，不忘养血而增强人体的抗病能力。丹皮有活血的功效。桃仁、红花配合五灵脂破结散瘀之力增强，为臣。配合香附、枳壳、延胡索等行气药物，入左脉以止痛；尤其川芎活血行气、止痛，为血中气药，凡肝气、肝血瘀滞而见左脉弦涩不升者都可以应用，可使气血上行而增强逐瘀之力为佐药。甘草调和诸药、守中，为使。针药配合，可以更好地活血祛瘀，行气止痛。现代药理研究表明，膈下逐瘀汤可明显改善微循环是治疗冠心病心绞痛的首选方药。通过对岐轩医学的学习，在“气一元论”“阴阳学说”的指导下，笔者通过对脉象的分析，发现患者脉象一呼一吸五、六至，脉律整齐，脉体紧张度高，脉中之气为细涩，双脉气血不充足，但偏于血不足，脉的质量见整体气血不清透，部分部位黏滞，气机出入不畅。气血主要分布于中层，左侧大于右侧，左手寸高尺低，右手关高。整体脉有出入不畅之象，血瘀较重。“查独”脉象时显示，双脉深层瘀滞较重，右手关高。所以，在研究方剂学的基础上，加入沉香、干姜，走右尺脉化深层瘀滞而温中散寒止呃，其中干姜可以修复中阳，给回阳创造条件。二诊时，右手关脉深层瘀滞仍未解除，故配合丁香以将关脉瘀滞打开，使中焦气机调畅以达到温中止呃之功。《黄帝内经》中曾提出“毒药治其内，针石治其外”，所以，中医自古就有针、药并用的治法。通过学习朱氏头皮针，一诊以上方配合朱氏头皮针中的“上焦区”以缓解心前区不适，治疗其本。配合“中焦区”以治其标，温中，散寒，止呃以缓解患者的不适症状。二诊，患者上述症状较初诊时明显减轻，但是呃逆症状尚未解除，故针刺时加入治疗呃逆的特效穴——攒竹穴，并配合腹部按摩疗法，以疏通精气，使“气至病所”，遂让患者呃逆症状消失。

3 总结

胸痹作为临床常见病，病程长，常反复发作，大多可由于寒凝、气滞、血瘀、痰阻导致，病性属本虚标实，随着现代生活节奏的加快，发病率有逐年升高的趋势。对于胸痹这种疾病，许多医家提出了不同看法：姜德友认为胸痹心痛以正气亏虚为本,寒饮、痰浊、瘀血为标[4]。邵静认为此病的治疗一要详辨气、血、津液失常的不同病机,精研方药；二要充分考虑病机复杂性,依标本缓急、兼夹转化具体情况,灵活施治[5]。赵国定认为,瘀血痰浊是胸痹的病理因素,其病因主要为气虚,尤其是脾气亏虚,治疗时注重活血化痰,同时不忘补虚扶正、调护脾胃[6]。罗玉环从心、肝、脾三脏关系的基础出发,阐明生理联系及发病的特点,提出以调养心脾法、豁痰健脾法、疏肝解郁法、疏肝活血法、养心柔肝法治疗胸痹心痛,取得了较好的临床疗效[7]。笔者通过学习岐轩脉法，治疗期间重视把握脉象的变化，注重脉象的变化对人体气机的影响，在主证与兼证同时存在的时候，治疗主证的同时，不忘调理脾胃的气机，心胃同治，脾胃健旺则痰湿自化，脉道通畅，则诸症自除。顽固性呃逆归属于“呃逆”范畴,证属胃气上逆,肝郁气滞。治疗上以和胃降逆、疏肝理气为主[8]。现代医家治疗呃逆多采用中西医结合的治疗方法[9-12]、穴位贴敷[2,13]、针刺、穴位注射[14-19]等治疗方法。临床上出现胸痹伴有呃逆的症状并不少见，在这2个病症同时存在的时候，不得不考虑到疾病的轻重缓急，对于该患者而言，呃逆导致眠差，眠差又加重心前区不适，所以治疗呃逆是当务之急。呃逆是由于冠心病导致反射弧向心路径受刺激导致的，目前西医治疗此病主要通过改善微循环和解除膈肌痉挛的方法，治标不治本，对于该患者出现的顽固性呃逆的疗效不好而且经常复发。经过岐轩脉法和药物法象的学习，笔者认识到准确体察患者的脉象是正确用药的关键。所以，在诊脉的时候首先要培养医者的专注力，通过医者专注于自己的呼吸，找出患者脉象和“平人脉象”的不同之处，也就是“查独”，通过查独，发现患者的独在右关脉，所以如何打开右脉深层的瘀滞就变成了治疗的重点，通过学习岐轩药物法象，知道药物的升、降、浮、沉及归经，查独不忘整体，在把握整体疾病的同时，加入解“独”的药物，通过药物在人体内运行的方向不同，打开深层瘀滞，使全身气机调畅，则呃逆自除，则眠差好转，胸痹减轻。但中药在治疗此急症时，见效稍慢，所以，笔者并没有惯用前人的方法，应用大量的降逆的药物以消除呃逆的症状，而是针、药结合，双管齐下，做到“针到、意到、气到、导引到、效果到”，不仅可以弥补中药见效慢的弊端，而且可以减少药物的毒副作用。而且朱氏头皮针可操作性强，适应证广泛，对于许多“易诊断、难治疗”的疾病，效如桴鼓。过去应用针灸治疗胸痹伴有呃逆的时候，通常的方法是辨证，根据证型选择手少阴心经及足阳明胃经上的穴位，在穴位上施用补或泻的手法以达到治病的目的，通过学习朱氏头皮针法，笔者找到心所居的“上焦区”和脾胃所居的“中焦区”，通过对头皮的轻刺激就可以达到“内病外治”的目的，朱氏头皮针不仅可以疏通经脉，调理气血，而且可以调整脾胃的功能使邪气外散以达到呃逆自止的目的。

针药结合治疗胸痹伴有呃逆的急症，临床鲜有报道，此例患者经治疗，症状消失，随访未见复发，效如桴鼓，可以供同道参考。针、药并用是提高临床疗效的可行之路，也必将引领未来治疗疾病的方向。