关于中医医院治未病科健康管理的实践思考

杨玲玲 徐学功 张 宏

2019年6月，国务院成立健康中国行动推进委员会并发布《国务院关于实施健康中国行动的意见》[1]，要求到2022年和2030年中医医院设置治未病科室比例分别达到90%和100%[1]。治未病科作为中医医院兼具管理与临床职能的一级科室，其治未病健康管理服务的实施是区域健康管理的重要一环。郑州市中医院是国家中医药管理局《2013年中医药预防保健及康复与临床服务能力建设项目》[2]全国75家遴选单位之一，在项目实施期间，深挖治未病内涵，积极落实项目要求，实施多科联动，整合全院资源，培养健康管理人才，深入基层健康服务，带动区域健康管理发展，最终形成“四季五部”治未病健康管理模式，取得一定成效。本文根据《中医医院“治未病”科建设与管理指南(修订版)》[3](以下简称《指南》)要求，在“四季五部”平台工作基础上，结合工作实际，进一步思考，认为“四季联动，五部纵横”可作为治未病健康管理实施的基本框架。以“临床诊疗”为中心展开的“互联网+”健康管理档案建立模式，及以“临床互动”模式展开的人才培养机制，是当前治未病健康管理发展的两要点。

1 四季联动

“人以天地之气生，四时之法成(《素问·宝命全形论》)”。根据《指南》要求，将治未病服务对象，归属治未病4个阶段，融合春、夏、秋、冬四时特点，实践“未病养生，防病于先”“欲病救萌，防微杜渐”“既病早治，防其传变”“瘥后调摄，防其复发”理念[4]，施行多科联动，促进学科发展。

1.1 春—以健康体检为主的未病先防模式“春三月，此谓发陈……养生之道也(《素问·四气调神大论》)”。随着人们健康意识的提高，健康体检成为越来越多人们了解自身健康的首选方式。《指南》[3]指出：“治未病科——提供健康信息采集与数据管理”“健康管理中心(治未病)——整合体检部门(提供中西医健康评估)”“统筹并整合资源，构建‘治未病’服务链”。但当前常规的体检套餐考虑人们不同消费水平，多根据不同性别、不同年龄，进行不同价位的设置，并不能满足人们了解自身健康的需要。因此，做好体检前的健康教育、个性化指导，根据不同年龄、不同性别、不同职业、不同家族史、不同健康风险人群等，以及根据不同消费观念、不同体检方式(团检、个检)，在常规体检套餐的基础上，或/和增加中医体检(如中医体质辨识、经络检测、红外热成像、全息等)，或/和增加专项体检(如MRI、CT、胃肠镜等)，进行有针对性的健康服务，提高检出率，使更多人得到有效体检，及早发现危险指标，及早干预治疗，从而达到未病先防的目的[5]。

1.2 夏—以周期调理为主的欲病救萌模式“夏三月，此谓蕃秀……养长之道也(《素问·四气调神大论》)”。中医学是一门自然医学，也是一门时间医学，具有丰富的“治未病”理论及实践底蕴。《素问·四气调神大论》有“夏伤于暑，秋为痎疟……冬伤于寒，春必温病”，《金匮要略·脏腑经络先后病脉证并治》有“见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪”，根据时节“春生、夏长、秋收、冬藏”，五运六气更迭，生命周期“生、长、壮、老”及疾病 “旦慧、昼安、夕加、夜甚”发生、发展、转归等特点，推出优势专项服务，及特色疗法。如冬病夏治三伏贴、三伏灸、三伏罐、三伏针等[6]；春季推出小儿增高，冬季膏方[7]；根据不同体质，四时调脾胃，在不同时节推出盘龙灸、熏蒸、脐火灸、平衡罐等[5]；月经周期调理，备孕调理，产后熏蒸等[8]；或根据时节调配茶饮，如在黄梅季节时，在绿茶中加藿香，以芳香化湿祛除湿邪[9]。相对于西方的健康管理，中国传统疗法中“五运六气”“天干地支”“时节更替”“子午流注”等时间气候的自然观，及“气”的运动、体质因素等运用为中国特色治未病健康管理模式提供思路。

1.3 秋—以杂合以治为主的既病防变模式“秋三月，此谓容平……养收之道也(《素问·四气调神大论》)”。《素问·异法方宜论》曰：“故圣人杂合以治，各得其所宜。故治所以异而病皆愈者，得病之情，知治之大体也”。依据病邪的特异性、中病层次、体质的特异性及刺灸法的特异性配合使用方能达到良好疗效[10]。虽然“既病防变”不是现阶段治未病的主要功能定位，但《指南》[3]指出：协调各相关专科介入疾病病前管理。协助各专科选择合适的优势病种，推进疾病管理，并前移到病前状态管理。《温热论·逆传入营》云：“先安未受邪之地”。治未病科具有多种传统疗法的优势，根据既病患者不同疾病程度、体质类型、亚健康状态，在专科治疗的基础上，丰富调理患者健康状态的方法，结合日常体质调理，并选择不同优势传统疗法，杂合以治，改善患者整体状态，促进疾病转归康复。

1.4 冬—以跟踪随访为主的瘥后防复模式“冬三月，此谓闭藏……养藏之道也(《素问·四气调神大论》)”。健康管理是一个连续的过程，通过电话或义诊等形式跟踪随访管理对象坚持服药情况、定期复查情况，症状改善或病情新发，了解管理对象满意度、依从性、问题所在，根据管理对象提出的问题，给予合理的对策及指导，也可根据时节特点、节假日注意事项、慢病管理日益普及或有义诊、讲座活动等适当推荐引导，加强医患有效沟通，使民众积极主动参与进来，了解管理对象的康复变化，汇总信息，进行疗效评估，改进方法、完善措施，促使管理对象进一步参与到健康管理中，进而推动健康管理连续性、周期性开展。

2 五部纵横

“天有五行御五位……人有五脏化五气(《素问·天元纪大论》)”。针对健康管理的5个步骤，赋予木、火、土、金、水五行属性，或融合五脏腑系统病证、五行人体质等，推出“信息采集与辨识评估单元”“健康咨询与指导分流单元”“健康干预与特色疗法单元”“健康宣教与追踪随访单元”“健康管理与科研升级单元”5个单元部，分工合作，包容序贯，推动治未病健康管理的实施。

2.1 木部—信息采集与辨识评估单元木曰曲直，肝属木，将军之官，谋虑出焉。信息采集与辨识评估单元，要求信息采集的完备性，必要的健康状态信息采集是完成健康管理的第一步。健康状态信息的采集一般包括：①生理、生化数据，如身高、体质量、血压、血脂等；②生活方式数据，如吸烟、膳食与运动习惯等；③个人或家族健康史；④其他危险因素，如精神压力，甚至还包括态度和知识方面的信息。根据不同健康管理方面的需求(主诉)，有不同信息的侧重。中医治未病健康管理，还包括中医体检的信息，如中医体质辨识、经络检测、血气状态评估、舌象、脉象、红外热成像等。这些信息涵盖中、西医学指标，从躯体到心理，体现局部与整体结合、主观与客观结合、宏观与微观结合、功能与结构结合的特征，从而实现多维、综合、连续性、个性化的评估[10]。

2.2 火部—健康咨询与指导分流单元火曰炎上，心属火，君主之官，神明出焉。根据健康信息的采集，做出准确的诊断，是做好健康管理的重要一步。根据收集的健康状态信息，进行健康状态分级(优、良、可、差)、健康方式分类(动态无不良嗜好、静态无不良嗜好、动态有不良嗜好、静态无不良嗜好)、慢性病危险度分层(高、中、低)、疾病风险因素等级[根据年龄因素(超过40岁)、体质量指数、运动不够、吸烟、过度饮酒、工作压力大、偏好某些不健康食品等，找出可控因素和不可控因素]，发现患者，确定服务对象，进行人群分层(轻、中、重)，区别对待不同程度的患者，进行人群分诊、分流，或进行群体健康教育，或进行一对一健康教育，或专科诊疗等，使管理对象得到最佳的管理方案，合适的管理[11]。

2.3 土部—健康干预与特色疗法单元土爰稼穑，脾属土，仓廪之官，五味出焉。健康干预与特色疗法单元，是健康管理的技术单元，也是中枢单元，是保证健康管理连续的关键，也是走出“治未病科室初期建设阶段，医院应给予扶持，保证人员收入”困境的方法。传统疗法一般包括针刺、灸法、拔罐、推拿、穴位贴敷、埋线、药浴、熏洗(蒸)、刮痧、砭石、音疗，及热疗、电疗等[2]。治未病科作为一个医院内不同于针灸科、推拿科、康复科、理疗科等临床科室及国医堂、名中医工作室等部门的独立科室，更有区别于社会上一些养生保健机构，应有治未病科自身发展的特色，挖掘治未病内涵，夯实优势有特色的疗法、产品，拥有优势的调理人群(病种)等，是解决这一问题的根本途径，也有可能成为区别于西方健康管理的特色所在。

2.4 金部—健康宣教与追踪随访单元金曰从革，肺属金，相傅之官，治节出焉。健康教育是健康促进的先导和基础，贯穿健康管理始终[12]。健康宣教的形式上可包括影像播放、宣传手册及宣传栏等，还包括短信、电话联系、组织讲座、义诊等活动等。内容上可以是治未病内涵、治未病相关，有治未病思想人物、言论、故事，常用到的传统疗法、五运六气理念、体质辨识技术等；宣教阶段包含院前、院中、院后等。根据不同职业、不同年龄段、不同疾病风险、不同受众人群，不同单位需求等，选择不同的形式、频率、内容、时间等进行有针对性的健康教育，创建轻松的健康管理空间，促进健康教育普及，使更多人主动参与健康行动，树立积极的生活态度及社会价值观，在社会上形成治未病文化，更好地趋利避害，进而达到治未病目的[9,13-17]。

2.5 水部—健康管理与科研升级单元水曰润下，肾属水，作强之官，伎巧出焉。健康管理是一个长期的、连续不断的、周而复始的过程。在实施健康干预措施一定时间后，根据评价效果，发现问题、解决问题。通过不断地总结、发现优势疗法，推动科技创新，促进产品研发，更进一步服务于临床，推动健康管理升级，促进学科发展。中医学有很多优秀的治未病理念、特色有效的传统疗法，以及很多可供开发推广的药食同源的制剂、产品，如葛琳仪的膏方、周信有的药酒、“邓老凉茶”、朱南孙“三豆饮”等[9]。这或成为治未病扩大学术影响力，乃至绩效增长点的单元。

3 两要点

当前，中医药的发展已进入新里程，具有中国特色的治未病健康管理模式亟待建立。工欲善其事必先利其器，在当前以大数据“互联网+”及以人才竞争为核心的社会，如果做好“互联网+”健康管理及培养“治未病”人才，是治未病健康管理的关键。

3.1 以临床诊疗为中心展开的互联网+健康管理档案建立模式随着信息化的发展，“以信息化支撑服务体系建设”，实施“互联网+中医药健康服务”已被提上日程[18]。如何实现“互联网+”健康管理模式，当前社会上已有很多版本，但是在实际应用上，专门的健康管理软件收效并不理想，甚至成为医务人员在常规诊疗工作基础上的另一个负担。而且以常规的信息收集、评估、干预、跟踪随访等一步步大量的表格信息填入，也使管理对象失去耐心，依从性差，不方便管理。基于此，提出顺从管理对象“治病”的心理，顺应医务人员“临床诊疗”“辨体-辨病-辨证”的习惯，以“临床诊疗”为中心展开的“互联网+”健康管理档案建立模式，逐渐展开逐渐完善信息，或可成为“互联网+中医药健康服务”模式建立的办法。

3.2 以临床互动为中心展开的人才培养机制“得人者兴，失人者崩”。网络空间的竞争，归根结底是人才竞争，治未病健康管理的发展需要人才的培养。《灵枢经·逆顺》云：“上工治未病”，如何成为上工？如何“未病养生，防病于先”“欲病救萌，防微杜渐”“既病早治，防其传变”“瘥后调摄，防其复发”？如何发现风险因素、指导分流、健康教育、跟踪随访等？下工或许是成为上工的一个必经阶段，认识已病，把握欲病，才能治未病。提高治未病工作人员的医务水平，能有效治未病，让专科刮目相看，让养生机构高山仰止，治未病工作才受人尊敬，成为人人向往的职业工作岗位。因此，治未病人才的培养，不局限于传统疗法及健康教育，有治未病思维，更应该有临床互动，是集管理与临床为一体的综合性人才。

随着疾病端口前移，健康管理的发展已是全球趋势。中医学以其整体观、天人合一的大局观更能体现现代社会健康管理的理念。将中医的理论、技术、方法应用到健康管理服务中，是一条正确的发展道路，这将成为中国健康管理的特色所在。“四季联动、五部纵横”治未病健康管理模式，集治未病“未病先防、欲病救萌、既病防变、瘥后防复”于一体，融现代健康管理“信息采集、健康评估、健康干预、疗效评价、跟踪随访”于一脉，结合传统医学时间气候理念，形成具有中国特色的治未病健康管理模式，供大家参考。