从筋膜理论探讨针灸的作用机制*

周 慧 许金森 陈 铭 雷胜龙 李 强 张锐红△

当前，随着临床上针灸防治疾病广泛运用，人们对经络系统的研究也越发地深入。筋膜结缔组织的研究与探索，使笔者逐渐意识到筋膜系统可能是对经络实质研究的突破口，比如部分筋膜的分布与十二经筋[1]，肌筋膜链理论与经络系统理论[2]，腧穴与筋膜的聚集[3]等，无不说明筋膜系统与经络系统关系密切。同时对神经、免疫及内分泌的研究也发现了其与经络的相关性，针灸干预时能明显改变腧穴处微物质的变化。本文主要通过对筋膜结缔组织的分析与归纳，结合神经-内分泌-免疫系统的变化，探讨针灸防治疾病的机制，为经络系统的研究及针灸的临床应用提供参考。

1 筋膜的认识

1.1 中医对筋膜的探索中医对筋膜的认识最早可溯源于《黄帝内经》，里面多有记载“膜原”“肓膜”等描述。后世医家在此基础上逐渐提出中医膜系理论，并认为中医膜系分内膜系和外膜系2种。内膜系以膜原为代表，主要是体腔内、脏腑间的膜层；外膜系则是以经筋为代表，主要是四肢、躯干的膜层结构。吴又可的“邪伏膜原”理论丰富了内膜系的病理、生理及其功能；孔光一等[4]提出的“三焦膜系理论”则从解剖学方面使内膜系更具体，更形象，经络系统的发展则丰富了外膜系。诸多研究认为外膜系即为经络系统中的经筋体系，如姜欣等[5]认为膜层结构可能是经络的一部分，主要是调节骨骼关节活动，联络脏腑内外，功能方面侧重于物质、信息的交换，类似于少阳证的半表半里功能。卜婉萍等[6]通过比较肌筋膜链与十二经脉阳经及阳经上的腧穴在机体的分布、运动轨迹、功能主治及病理变化，认为两者具有高度相似性。内外膜系也并不是独立存在于机体，而是相互沟通、联系的。一方面，内外膜系是实现机体脏腑内外联系的物质基础，内膜系侧重于机体内脏腑间的交流，外膜系侧重于脏腑内外及经筋间的联系[1]。另一方面，外膜系与卫阳关系密切，内膜系则与元阳有关，而“卫出下焦”，卫阳根于元阳[7]。

1.2 筋膜的现代研究筋膜主要由网状细胞、成纤维细胞及巨噬细胞等组成，而网状细胞具有强大的分化潜能，在细胞因子的诱导下能分化成不同的专能细胞，补充各功能系统的生长、发育及更新和修复。筋膜在人体不同部位的结构呈现多样化，在躯干体表多表现为真皮致密结缔组织、皮下疏松结缔组织(浅筋膜)、肌间隔疏松结缔组织(深筋膜)等；在体腔内则表现为脏腑器官的被膜，间隔结缔组织等。同时筋膜结缔组织含有丰富的神经、血管、淋巴结等组织，这些组织对人体自身有检测和调控的作用。故筋膜能稳定各器官组织的内环境，保障及维持各组织细胞的新陈代谢和所必需的营养成分[8]。内脏表面的结缔组织与其周围器官、组织等结构也相互联系，脏腑病变会导致其表面的筋膜组织发生变化，进而影响外部相应的骨骼、肌肉等组织发生异常的生物力学改变；而外部组织的异常也能通过筋膜影响机体内部脏腑的功能异常[9]。

2 针灸与筋膜的联系

2.1 针灸治疗与筋膜结缔组织作为体表机械刺激，针刺能够纠正结缔组织中无序的纤维排列状态，改善肌肉等组织因紧张、痉挛和粘连引起的病理变化。李程等[10]实验表明针刺可以改变腧穴处组织形态、增强细胞活性和调节胶原纤维蛋白的表达，且穴区组织细胞和胶原纤维的变化与不同刺激量之间存在量-效差异的复杂关系。推拿则能够纠正因疾病导致的筋膜肌肉功能的紊乱，如纠正脊柱的形态学改变，使受压迫的脊神经或肌肉得到恢复。同时推拿明显促进坐骨神经损伤模型大鼠的坐骨神经纤维髓鞘结构的再生，对损伤周边的超微结构有明显的修复和再生作用[11]。刮痧、拔罐也可改变局部组织形态学结构[12]，使皮下毛细血管破裂出血，瘀滞于皮下并出现瘀斑、瘀点及暗红色条索状等现象，促进局部微循环，提高机体的疼痛阈，松解肌肉的紧张度，消除疼痛。“针之不及，灸之所宜”，筋膜结缔组织在艾灸产生信号的过程中发挥着至关重要的作用，相比于机械刺激，温热刺激更能增强筋膜成纤维细胞的活力[13]，艾灸能刺激局部成纤维细胞的可逆性收缩，致使结缔组织的胶原纤维变形[14]。崔田田等[15]实验发现热敏灸可能通过改变机体筋膜结缔组织胶原纤维的形态学结构，实现热信号传导，且该机制可能与全身三焦焦膜密切相关。

2.2 针灸治疗与神经-内分泌-免疫系统针刺能调节相关细胞活性因子的浓度，改变细胞微环境，提高机体功能状态，促进机体恢复平衡。同时针刺产生的神经生物学信号会传递到神经中枢，反射性地调节病变部位，并提高机体应激能力，促进机体的自我免疫调节能力。艾灸调节体内炎性细胞因子的水平，如下调TNF-α、IL-6水平来实现治疗目的。多种研究表明艾灸参与调控多种信号通路，直接或间接调节各细胞因子的水平[16,17]。推拿通过外部机械力调节局部细胞炎性因子浓度，并将外界刺激转化为电化学信号，激活相应的信号传导通路，调整相应细胞浓度，改善局部微循环，达到消瘀散结、活血止痛的目的[18]。如通过调节体内炎性物质，促进血液循环及炎性物质的吸收，减少代谢物质的生成，调节肌肉神经的兴奋冲动，缓解疼痛。刮痧改变局部皮肤的组织学形态。通过造成自身的溶血现象，改善肌筋膜触发点的血液、淋巴循环及新陈代谢，减低肌肉的紧张度，调节机体神经-体液系统，纠正机体自由基代谢紊乱以及调整患者心理情绪等方面，来促进机体体液免疫及细胞免疫的功能，调节相应细胞因子水平，达到治疗的目的[19]。

2.3 筋膜系统与神经-内分泌-免疫系统的联系成纤维细胞是构成筋膜结缔组织的主要细胞，参与机体的损伤及修复过程，并合成多种细胞因子，调控相关基因的转录水平。研究发现针灸等疗法发挥作用与筋膜、神经以及细胞因子关系密切，多是直接作用于筋膜结缔组织，改变局部微环境，将外界刺激转为生物信号，并将此信号放大，激活机体神经-内分泌-免疫网络调控系统。如姜雪梅[20]认为针刺可能首先影响筋膜结缔组织支架，进而影响MAPKs等细胞信号通路蛋白的表达,引起体内生物化学反应，达到调节机体脏腑功能的目的。罗清源等[9]研究发现通过针刺可以将结缔组织细胞外的力学信号传递到细胞内，从而调节相关细胞活性因子的浓度，改变细胞微环境，提高机体功能状态，促进机体恢复平衡。吴慧婷等[21]认为热敏灸时先将热信号传入结缔组织内，使细胞产生化学信号，并引发动作电位，刺激有关神经细胞。

3 经络的现代研究

经络是真实存在的，就像自然状态下的空气，可感知却不可见。目前对经络实质的研究大多为神经-内分泌-免疫系统和筋膜纤维网状支架，巩昌镇[22]认为神经-内分泌-免疫系统、筋膜纤维网状结构和经络系统均是独立存在于人体的3种理论，只是前2种有迹可循，而经络系统则是看不见，摸不着。王鸿谟[23]认为经脉线不是一条简单的单一结构和功能的线，而是多层次、多形态、多功能的立体结构，故有研究认为经络系统包括筋膜、神经、血管等组织。研究者发现机体大部分筋膜结缔组织的分布及功能结构与经络循行路线相似，且腧穴多位于结缔组织丰富的部位，同时筋膜处含有丰富的神经、血管、淋巴结等组织，这些组织对人体自身内环境有着重要的稳定和调控作用，故认为筋膜纤维网络支架可能是经络的解剖学基础[24]。其一方面将接收到的各种外界刺激转化成为信号通过神经-内分泌-免疫系统向机体内部传递；另一方面，将体内的病理信号具体化反馈到外界，比如腧穴的敏化现象。同时经络腧穴所处部位大多分布多种神经干支及神经分支，其血管及淋巴管丰富，血流量、血流速度、各种细胞因子及微物质的含量、生理病理变化等均明显高于非腧穴处[25]，故可否认为由神经、血管、细胞因子及微物质等构成的神经-内分泌-免疫系统为经络的功能学基础。

4 总结

针灸的起源即从筋膜开始，古人因发现锥刺或炙烤某部位后能治疗一些疾病，并逐渐发现了经络感传现象，经过不断完善与发展，形成中医经络理论，并在此基础上开展各种治疗技术。针灸等治疗方法会改变筋膜结缔组织细胞形态，调节体内信号通路进而影响细胞因子等物质的浓度，针灸手法则是加强刺激使之产生更多的神经冲动和细胞因子等微物质。临床上多种疗法联合运用的疗效好于单种治疗手段，可能是多种疗法联合应用使机体受到更多的刺激量，产生更多种、更多量的神经冲动，进而分泌更多的微物质。腧穴的本质是在受到刺激时能产生较强生物信息的部位，且此种生物信号多以神经冲动为主。不同治疗方式、治疗手法，对腧穴处筋膜产生了不同的刺激量及形态变化，使神经-内分泌-免疫系统也发生了不同的改变。神经信号通路是筋膜和细胞因子等微物质的中间环节，神经信号的传导差异关乎细胞因子的浓度。针对同一种疾病，可以选择针灸、推拿、拔罐、刮痧等不同的方法，均有一定的效果；临床上针灸治疗疾病时，有些医师选用1寸短针针刺真皮致密结缔组织、皮下疏通结缔组织，有些医家则是选用3寸长针深刺肌筋膜等深层筋膜组织，均能有良效，说明同一疾病有多种信号传导，参与相关微物质浓度的调节，最终的治疗效果取决于相关细胞因子等微物质的浓度。通过检索既往研究结果发现，肥大细胞、P物质、五羟色胺、TNF-α、IL系列等物质的浓度变化与机体的生理病理状态及针灸等治疗密切相关。比如艾灸可以降低促炎因子TNF-α、IL-1等因子的浓度，升高抗炎因子IL-10、IL-2等的浓度[26]。疾病时，相应腧穴处肥大细胞和物质等含量明显增高，针刺等治疗后则下降，然而针刺等刺激作用于正常人腧穴时，局部组织的肥大细胞和物质等含量也明显增高[27]。再比如拔罐、刮痧后，局部IL-4、IL-10等含量会降低[28,29]，与艾灸的效果相反。说明细胞因子浓度对机体而言可能存在一个“治疗量”，在“治疗量”范围内，会有治疗效果，超过或低于这个范围则无效或有害。如TNF-α在较低浓度时参与抗感染、促进细胞修复和调节炎症反应，放血疗法一方面可能就是通过改变了细胞因子的浓度来治疗疾病；高浓度时则会破坏机体的免疫平衡，产生多种病理反应，如刺激成纤维细胞和滑膜细胞的增生，引起关节的纤维化和增厚，导致关节炎。

机体在自然状态下存在自我调节功能，一定范围内微物质的变化可通过自我调节进行修复，即机体的自愈性。当细胞因子等物质的变化超过机体的自我调节功能时，则会出现相应的病理变化。比如腧穴的敏化状态，腧穴的敏化又分为结构性敏化和功能性敏化。笔者推测腧穴的功能性敏化为细胞因子等微物质的异常聚集，当聚集到一定量后促使了腧穴的结构性敏化，即腧穴的结构性敏化为功能性敏化的进一步发展，为量变到质变的过程。有研究推测，脏腑病变时，敏化穴处组织肥大细胞聚集和脱颗粒的增加会存在一种“拟针灸”效应，当针灸等作用该腧穴时为该效应的放大[30]。笔者认为此种“拟针灸”效应时肥大细胞及其脱颗粒的量处于一种“治疗量”的范围内，此时的机体也处于自我调节状态。当病理变化进一步发展，则超过了机体的自我调节能力，需要外力的干预。针灸等治疗可能一方面通过加强机体的自我调节能力，使机体的耐受度增加；另一方面作用于效应筋膜组织，人为调节神经-内分泌-免疫系统，降低效应微物质的量。