推拿干预小儿过敏性鼻炎的研究进展

刘钟灵 杜春雁△

过敏性鼻炎(Allergic rhinitis,AR)是一种由IgE引起的以鼻痒、清涕、喷嚏、鼻塞等为主要表现伴或不伴眼痒、结膜充血等眼部症状的鼻腔黏膜变态反应性疾病，发病因素复杂多样，与遗传和环境因素尤其是外界环境中的接触物密切相关[1]。中国小儿过敏性鼻炎的发病率为7.83%～20.42%[2]，且小儿患病率也在日益增加[3]。目前西医治疗过敏性鼻炎以糖皮质激素鼻喷剂和口服抗过敏药物为主[4]，单用西药疗效有限，且不良作用令人担忧，该病又迁延不愈，易反复发作，极大影响患儿身体健康和生活质量，甚至影响患儿心理健康，积极探索更绿色更持久更理想的治疗方法极为重要。《幼科铁镜》云：“用推即是用药”，说明推拿和药物一样，具有疏通经络、调和气血、平衡阴阳的作用，现代研究表明推拿对于血清炎性因子有很好的调节作用[5]。小儿推拿作为绿色自然疗法之一[6]，可使患儿免受吃药之苦和减少针刺带来的恐惧，近年来也正被人们认可和接受。推拿疗法不仅要辨证论治，还要辨体、辨病。现在“辨病-辨证-辨体”[7]诊疗模式指导下，对近几年推拿治疗小儿过敏性鼻炎的临床研究进行总结，以展望治疗此病的防治思路。

1 病因病机

过敏性鼻炎在中医上属于“鼻鼽”“鼽嚏”范畴，如刘完素在《素问玄机原病式·六气为病》中所言：“鼽者，鼻出清涕也”“嚏，鼻中因痒，而气喷作于声也”。正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚。过敏性鼻炎发病的本质特征是本虚标实。脏腑虚损、感受外邪是其病机关键[8,9]，久则气滞血瘀[10]。小儿本是稚阳之体，肺脾肾三脏常不足，此病与肺脾肾三脏虚损也密切相关。鼻为肺之窍和肺之门户，肺气虚，不能通鼻，则鼻的功能受影响。脾主升清，脾虚则清阳及水谷精微不能上输于肺，使肺的精气来源匮乏，进一步加重肺虚，使鼻失养。脾主四时，旺于四季，“四季脾旺不受邪”，在季节交替时，脾气旺则不易受外邪侵袭，脾气虚，则易受邪气侵袭，与部分过敏性鼻炎患者季节交替时发作特征相符。《素问·宣明五气论》中道“五气所病……病气在肾，则为欠为嚏”，此病迁延不愈，久则与肾相关。另外《本草纲目·百病主治药》中所言“鼻鼽，流清涕，是脑受风寒，包热在内”。

2 推拿治疗

2.1 辨病论治 突出官窍经络治疗过敏性鼻炎病位在鼻部，时牵连头面部，与督脉、阳明太阳经等相关，所以治疗时以头面部和或背部等穴位为主进行治疗。孙琪等[11]运用邵瑛教授的鼻部九法推拿法进行临床观察，发现运用此法后鼻甲肿大和鼻黏膜苍白等体征虽无明显改善，但鼻塞、鼻痒、喷嚏、流涕等症状得以明显改善。具体操作如下：①起式开天门；②按揉鼻周三穴(迎香穴、鼻通穴、印堂穴)；③双凤展翅；④点风池风府大椎；⑤横擦项背之交；⑥捏脊；⑦横擦肾俞；⑧按揉通元四穴(膻中、天枢、关元)；⑨总收:拿肩井。赵李清等[12]治疗小儿过敏性鼻炎采用了二部(仰卧位、俯卧位)五法(按揉法、旋推法、抹法、擦法、捏脊法)，具体操作如下：仰卧位：①开天门；②推坎宫；③揉太阳；④按揉经外五穴:以食中二指自上而下推鼻部两侧的鼻交—鼻穿—鼻环—鼻柱—鼻流，再搓擦鼻翼两旁；⑤对胸骨向腋前线连线2～7肋间隙进行抹法，并重点按揉天突、膻中、中府、云门等穴；⑥旋推小儿无名指、拇指、食指、小指。俯卧位：用大拇指依次按揉两侧膀胱经相关腧穴，并重点按揉风门穴；最后捏脊。叶兰等[13]在刘氏小儿推拿手法的基础上，突出对鼻部的按揉，增加鼻部五步操作法来治疗小儿AR，其疗效更加显著。其中鼻部五步法具体操作为：①顺时针方向按揉山根穴；②一手往左推山根,另一手往右推左侧鼻翼,两手交替扳动鼻软骨；③按揉两侧迎香；④按揉两侧鼻通穴；⑤从两侧鼻根沿鼻泪管推至两侧迎香。

2.2 辨证论治 重视脏腑功能调节过敏性鼻炎发病的本质特征是本虚标实，小儿生理特点就是肺脾肾常常不足，严重者肺、脾、肾三脏脏腑功能失调虚损，致正气不足易感外邪而发病。“肺气虚则鼻塞不利”“清涕者，脑冷肺寒”，小儿过敏性鼻炎中肺气虚寒型较为常见，故多家医者运用推拿手法对此病分证型进行了临床研究。宫丹丹[14]在临床上对肺气虚寒型的过敏性鼻炎患儿采用推拿联合温和灸的治疗方法，观察到比单纯运用孟鲁司特钠治疗有效，在临床症状方面也有很大改观。王晓楠[15]观察到宣肺开窍膏联合推拿治疗变应性鼻炎(肺气虚寒、卫表不固)临床疗效确切。也有医者重视肺脾同治。方小娟[16]在推坎宫、开天门、运耳后高骨、揉太阳、旋推肺、脾、肾经的基础上，增加风府、风门、肺俞、风池、尺泽、列缺等穴位以宣肺，增加脾俞、阴陵泉、足三里等穴位以健脾，以达到宣肺健脾的作用，此推拿法联合针灸治疗小儿过敏性鼻炎，结果发现显著改善了患儿临床症状和鼻腔生理功能，还有效抑制了炎症因子及降低复发率，使疗效持久。林艳[17]采用刁本恕临床上总结的五腧穴推拿合用药浴来治疗营卫失调、肺脾气虚的患儿，以玉屏风散加荠菜、排风藤各30 g煎水外洗，同时从少商推至太渊,从商阳推至合谷穴，每日1次，每次20 min，取得较好结果。推拿联合中药或中成药内服对于肺脾两虚的患儿也有显著疗效[18,19]。柯珂等[20]采用疏风解表、行气和血、宣通鼻窍、健脾益气、固本培元的推拿手法并联合以白芷、辛夷、炒苍耳子、薄荷、细辛为主要成分的中药鼻炎膏对此病进行治疗，取得了较好效果。推拿联合针灸通过调理脏腑功能来治疗此病也有很好作用[21]。

2.3 辨体论治 注重个体差异三因制宜是中医基础理论中的一个重要思想，其中包括对体质的辨识。体质是指个体在先天遗传和后天获得的基础上表现出的形态结构、生理机能和心理状态方面综合的、相对稳定的特质[22]。小儿体质的差异性，与部分疾病对某些致病因素的易感性、证候的倾向性、治疗的敏感性及疾病的传变与转归密切相关[23]。李萌等[24]在临证中通过对此类患儿肺脾气虚质、阴虚质、脾肾阳虚质、痰湿质、滞热质5类偏颇体质的辨识，在辨证施治的基础上结合患儿特殊体质类型进行推拿手法的加减治疗，来增强此类患儿机体正气，改善患儿体质偏颇,降低其易感性,以减少此病的发作次数，降低其发病程度，从而提高患儿生活质量。

3 推拿疗效评定

对于推拿治疗小儿过敏性鼻炎的疗效，临床研究有不同说法。有医师发现在西医药物治疗的基础上增加小儿推拿，其疗效并无显著区别，但在改善临床症状、减少发病次数及安全性能方面有独特优势[25]。也有研究结果为推拿治疗小儿过敏性变应性鼻炎的疗效确切提供了证据。时亚娟等[26]通过Mata分析发现推拿和药物、针刺等治疗相比存在差异，单一使用推拿疗法治疗小儿过敏性鼻炎其疗效优于药物治疗，推拿结合药物或针刺疗法的疗效要优于药物或针刺单独使用的疗效。可见临床疗效的观察结果会因样本量的多少而有所偏颇。

4 结论

过敏性鼻炎是小儿常见病，无论推拿疗法的单纯使用还是联合其他手法，在改善症状体征上都有显著疗效。其推拿疗法选用头面部的开天门、推坎宫、揉迎香等局部穴位及督脉和膀胱经部分穴位，以重视官窍经络治疗；同时，根据不同证型来增加宣肺健脾补肾等手法，以重视脏腑功能调节；此外，此类患儿有不同体质偏颇，在辨证论治的基础上增加调理体质的手法，以注重个体差异。此病与外界环境变化也密切相关。所以治疗此病，除了要“辨病-辨证-辨体”外，也可考虑增加“辨时”手法。但从近几年文献中未找到推拿辨时手法在小儿过敏性鼻炎中的应用，所以“辨病-辨证-辨体-辨时”诊疗模式为今后治疗小儿过敏性鼻炎提供了新的思路。但推拿手法多为各医家经验总结，缺乏选穴的量化标准和疗效评价的标准，也缺乏大样本临床数据研究，因此，研究质量有待提高，诊疗准则有待统一。