老年骨质疏松性椎体压缩骨折行经皮椎体后凸成形术后继发邻椎骨折相关因素分析

李先仙 马超 赵喆

骨质疏松症是全身性代谢性疾病之一，是一种严重的骨骼疾病，常导致骨质疏松性骨折。随着人口老龄化进程的不断推进，骨质疏松症发病率逐年升高[1]。骨质疏松性椎体压缩骨折 (osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)是骨质疏松症的严重并发症之一，临床发病率较高，患者症状多为腰背臀部疼痛或酸痛，日常生活中轻微活动时可明显加重，对患者造成严重影响。该病保守治疗并发症较多[2-3]。经皮椎体后凸成形术 (percutaneous kyphoplasty，PKP)能迅速有效缓解疼痛，坚强固定伤椎，允许早期下床活动，减少因长时间卧床而导致的相关并发症[4]，利于患者的护理及康复，改善了患者的生活质量。然而 PKP 后邻椎 (伤椎的上、下一位椎体)的再发骨折，是该手术的常见并发症[5]。本研究纳入了 182 例 OVCF 患者，纳入患者于 2019 年 6 月至 2020 年 12 月间在徐州市中心医院脊柱外科接受了 PKP 治疗，通过回顾性研究分析OVCF 术后邻椎再发骨折的相关因素及治疗措施，现将有关情况报道如下。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1. 纳入标准：(1)年龄 ≥ 60 岁，临床症状明确并经影像学检查确诊的单纯 OVCF 者；(2)骨密度(bone mineral density，BMD)检查结果 T 值 ≤ -2.5 SD 者；(3)经保守治疗疼痛症状未缓解要求行微创手术治疗者；(4)影像学资料完整者。

2. 排除标准：(1)爆裂性骨折者；(2)感染或肿瘤导致的病理性骨折者；(3)骨折压缩超过椎体高度 3 / 4 者；(4)椎管狭窄伴有神经症状者；(5)有其它 PKP 禁忌证者。本研究已通过徐州市中心医院伦理委员会批准 (XZXY-LJ-20161208-047 )。

二、一般资料

共选 182 例为研究对象，两组一般资料见表1。患者无明显严重外伤史，多为咳嗽、翻身、打喷嚏或不慎扭伤、滑倒等轻微外力引起疼痛，部分患者无明显诱因。临床症状为腰背臀部或季肋部酸痛，翻身坐起或行走困难，均行 X 线及 MRI 扫描明确诊断。

表1 OVCF 术后邻椎骨折的单因素分析Tab.1 Univariate analysis of adjacent vertebral fractures after OVCF surgery

三、研究方法

所有患者术后均随访 1 年以上，根据再次出现疼痛和 X 线、CT 及 MRI 扫描判定再发邻椎新鲜骨折。研究组将发生邻椎骨折的患者纳入研究范围，对照组将未发生邻椎骨折的患者纳入研究范围。对两组患者的基本因素：性别、年龄、BMD 值及骨水泥因素：骨水泥注入量、骨水泥分布、骨水泥渗漏、是否经常锻炼和日常活动范围等进行记录。

四、统计学处理

应用 SPSS 19.0 统计软件进行数据处理，计量资料采用±s表示，组间比较采用t检验，计数资料采用例数或百分率表示，组间比较采用χ2检验。对于存在显著性差异的因素，使用多因素 Logistic 回归分析研究。P＜0.05 为差异有统计学意义。

结果

一、两组一般资料比较及单因素分析

本组 182 例患者中有 34 例再发邻椎骨折 (均为单椎体骨折 )，男性再骨折 6 例，女性再骨折 28 例。原伤椎单椎体骨折分布 T8～L5，伤椎近端邻椎骨折 21 例、远端邻椎骨折 9 例。双椎体骨折 T10～112 例、均为近端邻椎 T9骨折，T8～91 例、为远端邻椎T10骨折。三椎体骨折 T11～L3～41 例、为 T12邻椎骨折。单因素分析结果：研究组与对照组的性别、年龄、骨水泥分布及骨水泥渗漏指标对比差异无统计学意义 (P＞0.05 )，BMD 及骨水泥注入量、是否经常锻炼和活动范围指标对比差异有统计学意义 (P＜0.05)(表1 )。

二、两组多因素 Logistic 回归分析

BMD 值、骨水泥注入量、是否经常锻炼和活动范围是导致 PKP 后邻椎再发骨折的危险因素 (表2 )。

表2 OVCF 术后邻椎骨折的多因素 Logistics 回归分析Tab.2 Multi-factor Logistics regression analysis of adjacent vertebral fracture after OVCF surgery

讨论

骨质疏松症是老年人常见的代谢疾病，严重影响老年人的生活质量，老年骨折患者的 BMD 存在明显降低，我国 60 岁以上骨质疏松症的患病率为12% 左右，骨质疏松症髋部骨折的发病率为 16%～20%。世界卫生组织和中国骨质疏松症协会已经建立了 BMD 测量作为诊断标准，并且由于其简单、无创、低成本，是骨质疏松症筛查的首选。PKP 能迅速有效缓解骨质疏松症患者的疼痛，坚强固定伤椎，然而 PKP 后邻椎的再发骨折，是该手术的常见并发症 。

一、BMD 值

本研究结果显示，BMD 值是导致 PKP 后邻椎再发骨折的保护因素，本研究组患者 BMD 值 (-2.96±0.19)SD 明显较对照组 (-2.67±0.23)SD 低。反映骨质疏松程度的重要指标，对评价骨骼质量具有较好的参考意义。BMD 值采用双能 X 线吸收法测定，正常值为 1～-1 SD，低值：-1.0～-2.5 SD，骨质疏松症值：＜ -2.5 SD。相关文献指出，BMD 值每降低1 SD，OVCF 发生概率相应增加约 1.63 倍[6]，而每增加 1%，发生 OVCF 的风险减少 3%。BMD 值降低，骨皮质变薄，骨小梁结构疏松，骨脆性增加，致骨骼质量变差、载荷能力减弱，易于发生 OVCF。研究发现，OVCF 患者在接受 PKP 后，BMD 值是造成邻椎再发骨折的重要危险因素，术后钙质的补充及抑制破骨细胞活性药物的使用，可提高患者的BMD，改善骨强度，降低发生邻椎骨折的概率[7-8]。

二、骨水泥注入量

本研究结果显示，骨水泥注入量是 PKP 后邻椎再发骨折的危险因素，有研究报告称，2 ml 的骨水泥注入量可恢复伤椎强度，如恢复伤椎刚度，在不同节段单椎体内的骨水泥需要量分别为上胸段：2～3 ml，胸腰段：3～4 ml，下腰段：6～8 ml。骨水泥注入过多会过度强化伤椎，改变相邻椎体受力的分布。相反，注入过少的骨水泥，则很难达到最佳的强化作用。国内有研究显示，伤椎内每增加 1 ml 的骨水泥注入量，就会增加 4.245 倍术后邻椎再次发生骨折的概率。研究发现，OVCF 患者在接受 PKP后，骨水泥注入量是造成邻椎再发骨折的重要危险因素。本研究组骨水泥注入量 (8.50±1.01)ml 明显比对照组 (7.05±1.41)ml 多。为减少邻椎再骨折的发生，在恢复伤椎强度及刚度的前提下应严格控制骨水泥注入量。伤椎内骨水泥注入后弥散分布不均匀会影响脊柱正常的力学传导[9-10]，造成相邻椎体受力不均，使其发生再骨折的概率增大。本组中所有患者伤椎内的骨水泥注入后都有较好的分布，呈弥散团块状，邻椎应力分散较好，故两组无明显差异。根据骨水泥渗漏部位的不同，何少斌等[11]认为可大致分为以下 6 种：(1)渗漏至椎体周围；(2)渗漏至椎管内；(3)渗漏至椎间孔内；(4)渗漏至椎间盘内；(5)渗漏至椎旁软组织内；(6)混合性渗漏。以第 2、4 种较为多见。骨水泥柱状渗漏至椎缝中，使终板及椎间盘结构受到破坏，引起轴向负荷的不正常传导，从而使相邻的椎体受力明显增加，造成邻椎再骨折的概率上升[12-14]。有研究指出，PKP 中骨水泥渗漏的发生率约为 19%～65%。本研究组与对照组的骨水泥渗漏率分别为 50%、40.5%，与之符合。两组的骨水泥渗漏少部分为椎间隙渗漏，大部分为椎体周围渗漏，对椎间结构破坏较少，邻椎应力变化影响较小，故无明显差异。

三、运动锻炼

本研究结果显示 ，是否经常锻炼是 PKP 后邻椎再发骨折的危险因素，运动锻炼能够提高老年骨质疏松患者 PKP 后的 BMD。随着我国老龄化的发展，老年骨质疏松患者人数呈上升趋势。老年 OVCF 术后患者如无进行抗骨质疏松药物治疗，骨质可能会更加脆弱。出院后尽早进行康复指导将促进功能恢复。适当的运动锻炼可以提高患者的 BMD，减少骨丢失，起到防治骨质疏松的作用，治疗机制在于可以调节激素水平，有氧运动可以降低血液中钙的水平，抑制甲状腺激素的分泌，抑制骨吸收，促进骨合成，明显增加 BMD，运动可以改善神经和肌肉功能。促进患者的肌力、体质量增加。有利于防止骨质流失，增加 BMD 和强度，最终改善骨质疏松老年人的骨骼和功能[15-16]。一些研究也表明运动能够调节神经内分泌功能，促进钙的吸收和使用，减少骨中钙的流失，有效预防骨质疏松症[17]。然而，长期缺乏体重和肌肉活动会导致骨骼中大量钙流失并导致骨质疏松。

四、活动范围

本研究结果显示，活动范围是 PKP 后邻椎再发骨折的保护因素，长期坚持运动锻炼，有利于骨密度的提高。因此日常活动范围较大患者的平常运动量也在无形中增加，并且日常活动范围越大也一定程度上代表该患者越热爱运动，因此活动范围越大的患者 BMD 也会越高，术后邻椎再发骨折的发生概率也会越小。

综上所述，OVCF 由骨质疏松自然进程引起，患者行 PKP 后存在邻近椎体再发骨折的可能性，与性别、年龄、骨水泥分布及骨水泥渗漏无明显关联，与 BMD 值及骨水泥注入量、是否经常锻炼和活动范围密切相关。本研究也存在不足之处，如样本量少、随访时间短，应在以后的研究中增加样本数量，并进行长期的持续性的随访。