ERAS 结合 FNS 内固定治疗股骨颈骨折效果观察

张樱严 荣芳 陆叶 顾三军 高慧秋

股骨颈骨折占全身骨折的 3.6%～6.0%，绝大多数需要手术，对于＜70 岁的股骨颈骨折患者首选内固定，空心加压螺钉 (cannulated screw，CCS)一直被视为股骨颈骨折经典内固定方法[1-5]，但多数患者术后并不能早期下地康复和负重，而且内固定失败、退钉和骨不连、股骨头坏死等并发症发生率较高、为 30%～50%，这与内固定力学稳定性欠佳有较大关系。快速康复外科 (enhanced recovery after surgery，ERAS)在围术期采用优化措施，减少外科应激，加快术后康复，尤其是注重患者术后早期康复、缩短住院时间的理念越来越多地得到推崇[6-10]。近年，瑞士辛迪思公司研发出一种固定股骨颈骨折新的微创内固定器，称为股骨颈系统 (femoml neck system，FNS )，力学性能优于 CCS，具有稳定性可靠、术后可以早期下地康复和负重、并发症较少等特点[11]，与 ERAS 理念一致。以 ERAS 理念结合 FNS 内固定治疗股骨颈骨折的效果如何，文献罕见报道。本研究选取自 2018 年 1 月至 2020 年 8 月我院骨科共收治适合行内固定治疗的股骨颈骨折患者，通过与 CCS 的比较，探讨以 FNS 为内固定的ERAS 治疗股骨颈骨折效果。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1. 纳入标准：(1)完全性股骨颈骨折者；(2)年龄＞17 岁或＜75 岁者；(3)无严重骨质疏松 (Singh指数 Ⅲ 级以上)者；(4)配合治疗者；(5)随访资料完整者。

2. 排除标准：(1)病理性骨折者；(2)合并股骨头骨折者；(3)陈旧性骨折者；(4)年龄 ≤ 17 岁或 ≥ 75 岁者；(5)合并糖尿病、风湿性关节炎者；(6)骨折复位质量为差或闭合复位失败行切开复位内固定者；(7)服用激素治疗者；(8)术前伴髋关节疾病者；(9)患肢合并其它部位明显骨折者。

二、一般资料

共纳入 64 例，按照随机数据表分为两组，奇数组入住骨一科，偶数组入住骨二科，每组各 32 例。骨一科采用 ERAS 理念结合 3 枚 CCS 内固定治疗(CCS 组 )，骨二科采用 ERAS 理念结合 FNS 内固定治疗 (FNS 组 )。本研究经医院伦理委员会批准，并获患者知情同意。

记录年龄、性别、骨折类型 (Garden 分类)和部位、病程 (从受伤到手术的时间 )、Singh 指数、骨折侧和合并疾病。FNS 组年龄 19～68 岁，损伤至手术时间 2～11 天，合并内科疾病 (原发性高血压、冠心病、慢性支气管炎、糖尿病)8 例。CCS 组年龄 18～69 岁，损伤至手术时间 2～12 天，合并内科疾病 7 例。两组患者的一般信息差异无统计学意义 (P＞0.05)(表1 )。

表1 两组患者一般资料比较Tab.1 Comparison of general data of patients between the two groups

三、手术方法

FNS 组：于大转子的下方，向股骨颈上方先植入 1 枚 2 mm 克氏针临时固定股骨颈骨折控制旋转和移位，自克氏针向下作约 4 cm 纵切口，切至骨膜，骨膜下剥离显露股骨外侧壁。利用导向器在股骨近端外侧中央控制颈干角为 130° 方向置入股骨颈内动力棒导针到关节软骨下 5 mm，正、侧位透视均位于股骨颈中心后测量导针长度。使用髓腔钻沿导针扩孔，利用连接杆将动力棒置入通道，并轻轻敲击进入股骨头颈髓腔内。沿导针置入外侧钢板，使与股骨外侧皮质贴合，然后置入 1～2 枚锁定螺钉固定至粗隆下皮质骨。最后沿导向器扩孔抗旋钉道，置入长度匹配的抗旋钉，正、侧位透视证实内固定位置满意后，取出导针和抗旋克氏针。

CCS 组：尽量采用倒置三角形经皮置入 3 枚导针，经正侧位透视位置良好后，在导针进皮位置作2～3 处长约 1.0 cm 切口，然后沿导针扩孔、攻丝后选择合适长度的 3 枚空心加压螺钉拧入，对骨折端实施加压固定。

1. 围术期处理和术后康复方法：由手术医师和麻醉师、护士和康复治疗师组成的团队执行 ERAS 流程，包括微创手术操作、围术期心理护理、饮食管理及营养支持、腰麻、术中体温维护、术后疼痛管理和并发症预防护理、术后早期康复、缩短住院时间和出院指导等方面[10-11]，其中，饮食管理及营养支持包括术前 6 h 禁食，术前 2 h 禁水或碳水化合物，术后 6～12 h 循序渐进地给予患者肠内营养支持。

CCS 组术后早期康复和出院指导如下：术后第1～6 天，鼓励患者床上行患肢股四头肌以及臀大肌舒缩活动，范围从小到大，收缩持续 10 s，然后放松，反复练习，一般每组做 20 次，每天做 4 组，但患髋最大屈曲不超过 45 度；利用双上肢牵拉床上吊环、健侧下肢支撑下抬高臀部，臀部抬高床面约 20 cm 左右、维持 5 s，每组做 10 次，每天做4 组；在两腿之间放一方枕，主动做夹腿动作，持续 10 s，每组做 20 次，每天做 4 组。拆线出院后继续卧床周，康复活动强度、范围逐渐加大。骨折较稳定和骨质条件较好者，术后第 4 周开始扶拐下地康复；骨折稳定性较差和骨质条件较差者，术后第9 周开始扶拐下地康复，X 线片显示骨折愈合后完全负重。下地第 1 天患者先移动到健侧床边，搀扶患者健侧下肢先离开床脚着地，然后扶双拐站起离床。上床时，让患肢先上床，动作和顺序与下床正好相反。先站床边，时间为 1 min，然后开始扶双拐地面行走，根据术后天数的延长，步行时间和距离逐渐增加。

FNS 组术后早期康复和出院指导如下：术后第1 天开始康复活动，患髋最大屈曲度不受限。原则上，术后第 3 天可扶拐行走、部分负重，之后每天下地时间逐渐增加，术后 1～2 周出院，X 线片显示骨折愈合后完全负重。若患者合并骨质疏松或后壁粉碎性骨折或 Pauwels Ⅲ 型者，早期下地部分负重时间延迟 1～2 周，而且下地康复时间控制在 1 h /天。具体下地康复方法同 CCS 组。

2. 随访：术后每个月随访，摄 X 线片，必要时行 CT 或 MRI 检测。骨折愈合后每 3 个月随访。要求取内固定者在术后 1.5～2 年行内固定取出。发生并发症影响患肢功能者，行二次手术。

四、观察指标

观察住院时间、骨折愈合、并发症、髋关节功能恢复和患者满意度情况。股骨颈部缩短：与 X 线检查的对侧相比，患侧股骨头尖与小转子尾端之间的距离缩短 5 mm 以上者。根据 Zlowodzki 的方法，颈部缩短程度分为轻度 (5～10 mm )、中度 (10～20 mm)和重度 (＞20 mm)[12]。内固定失败为骨折端出现明显移位或髋内翻畸形者 (移位 ≥ 2 mm 或成角 ≥ 10° )。骨不连：骨不连定义为骨折线持续存在8 个月以上。股骨头坏死参照 2019 年版我国成人股骨头坏死 (avascular necrosis，AVN)诊疗标准专家共识[13]。髋关节功能恢复采用 HHS (hip harris scoring )评价[14]。患者满意度：患者对治疗和术后恢复的满意程度的主观评价，0 分表示不满意，1 分表示满意，2 分表示比较满意，3 分表示非常满意。

五、统计学处理

使用 SPSS 25.0 (美国 SPSS 公司)统计软件进行统计分析。计量资料首先使用 Levene 检验判断数据是否为正态分布，符合为正态分布数据，且方差齐性，以±s表示，两组计量资料的比较采用两独立样本t检验，非正态分布者采用 Mann-WhitneyU检验；两组计数资料 (率)和等级资料比较，采用χ2检验。P＜0.05 认为差异有统计学意义。

结果

手术过程均顺利，无切口感染。两组术后 1 周骨折复位质量差异无统计学意义 (P＞0.05 )。FNS 组开始负重时间 (3～14 天 )、住院时间 (9～27 天 )、退钉 (0)和内固定失败的发生率 (3.1% )，明显少于 CCS 组 (分别 5～65 天，10～26 天，21.9% 和18.8% )，患者满意度高 (1～3)于对照组 (0～3 )，差异有统计学意义 (P＜0.05 )；FNS 组骨不连发生率 (3.1%)和骨折愈合时间 (3～7 个月)均少或短于 CCS 组 (9.4%，4～12 个月 )，但差异无统计学意义 (P＞0.05 )；两组的颈短缩、颈短缩程度和 AVN的发生率比较，差异无统计学意义 (P＞0.05 )。对10 例骨不连和 AVN 患者进行了补救性手术，其中关节置换 8 例，骨瓣修复 2 例，另 2 例 AVN 保守治疗。随访 12～36 个月，平均 (18.2±3.5)个月。术后 6 个月，FNS 组 HHS (77～95)高于 CCS 组 (72～95 )，差异有统计学意义 (P＜0.05 )；在最后一次随访，FNS 组 HHS (78～99)高于 CCS 组 (76～99 )，但差异无统计学意义 (P＞0.05 )。总体效果比较见表2。其中，两组在不稳定骨折的治疗效果比较，与总体效果一致 (表3 )。典型病例见图1、2。

图1 患者，男，47 岁，左股骨颈骨折，采用以空心加压螺钉为内固定的 ERAS 治疗 a：术前 X 线片；b：术后 9 个月 X 线片示股骨颈短缩、退钉，内固定失败Fig.1 A 47-year- old male patient with left femoral neck fracture treated with ERAS and cannulated compression screw internal fixation a: preoperative X-ray film; b: X-ray film at 9 months after operation showed shortening of the femoral neck, retracting of the nail and internal fixation failure

图2 患者，女，43 岁，左股骨颈骨折，采用以 FNS 为内固定的 ERAS 治疗 a：术前 CT；b、c：术后 1 年正侧位 X 线片示骨愈合Fig.2 A 43-year-old female patient with left femoral neckfracture treated with ERAS and FNS internal fixation a: preoperative CT; b - c: AP and lateralX-ray filmsat1 year after operation showed bony healing

表2 两组患者治疗效果比较Tab.2 Comparison of treatment effects between the two groups

表3 两组在不稳定骨折的治疗效果比较Tab.3 Comparison of treatment effects on unstable fractures between the two groups

讨论

理想的 FNS 内固定器应具有可靠的抗压缩、抗剪切和抗旋转稳定性，以及持续滑动压缩能力。前者有利于术后早期康复和负重，后者有利于骨折愈合[15-18]。由于 CCS 的外侧与股骨外侧骨皮质之间缺乏可靠连接和有效支撑，CCS 的拔出力和压缩力或弯曲力较弱，尤其是在不稳定型骨折和骨质疏松症患者中，容易发生螺钉脱出、螺钉松动和髋内翻等内固定失败[1-5]。内固定不稳定会影响骨折愈合和患者功能恢复。因此，一些学者建议使用 CCS 和重建钢板内固定可以提高稳定性，但需要切开内固定，手术损伤更大[19]。FNS 的螺杆和防旋钉受力通过外侧板与股骨近端之间的收集传递到转子下皮质骨进行固定，具有较强的抗压缩和抗弯曲力；螺杆和防旋钉交叉固定在股骨颈上，形成一个整体，具有良好的防旋稳定性[11,20]。此外，螺杆和板之间的连接具有 2 cm 的滑动压力距离。因此，FNS 具有较好的抗压、抗旋转稳定性和滑动加压效果，即对股骨颈骨折有较理想的力学性能。Stoffel 等[20]制作了Pauwells Ⅲ 型股骨颈骨折模型进行力学实验研究，并比较了 FNS、动力髋螺钉 (dynamic hip screw，DHS )、髋关节动力刀片螺钉和 CCS 的力学特性。实验的终点是在股骨头的循环载荷下将股骨头缩短至5 mm。结果表明，FNS 与 DHS 和髋动力刀片螺钉具有相似的抗压缩和抗弯曲稳定性，均强于 CCS (P＜0.05 )。

由于稳定性可靠，所以 FNS 的一个明显优势是开始负重的时间明显早于 CCS (P＜0.05 )。其次，FNF 组内固定器相关并发症 (退钉、内固定失败)较少，仅 1 例内固定失败 (髋内翻 )，是 1 例骨质疏松症患者，是由于过度运动所致，没有发生螺钉脱落的情况。因此，对于骨质疏松症患者，开始负重的时间应该推迟，并且负重的时间应该根据骨质疏松的程度来限制。FNS 组的愈合时间、骨不连发生率和总体并发症少于 CCS 组，术后 6 个月 HHS 高于 CCS 组，差异有统计学意义。末次随访，FNS 组HHS 与 CCS 组差异不明显，与 CCS 组患者晚期行关节置换改善了功能恢复有关。根据现有研究，AVN是由头部血液供应紊乱引起的一种特殊并发症，主要与骨折损伤程度、骨折类型、复位时机有关，而与内固定方法无关[1,15,17,21]，因此两组之间的 AVN 没有差异。

本研究，FNS 组总体上和在不稳定骨折的住院时间、退订和内固定失败、骨不连和骨折愈合时间均少于 CCS 组，患者满意度和早期功能恢复 (术后6 个月 HHS)好于 CCS 组，差异有统计学意义 (P＜0.05 )；两组的颈短缩、颈短缩程度和 AVN 的发生率和晚期功能恢复，差异无统计学意义 (P＞0.05 )，结果与熊巍等[22]和朱轶等[23]报道相近。熊巍等[22]报道 15 例采用 FNS 治疗，32 例采用 3 枚 CCS 治疗成人股骨颈骨折，FNS 可显著减少术中透视次数，减轻股骨颈短缩程度，缩短手术时间和骨折愈合时间，促进髋关节功能恢复；朱轶等[23]比较 FNS 组(15 例)和 CCS 组 (32 例)效果，FNS 组骨折愈合时间更短，下床部分负重更早，术后 3 个月 HHS 更高，差异有统计学意义 (P＜0.05 )，但术后 6 个月HHS 差异无统计学意义 (P＞0.05 )。

ERAS 注重围术期管理和理念更新，推崇微创手术、无血、无痛、无管等手术操作，减少患者应激反应，鼓励术后早期康复，更新了饮食管理及营养支持理念，较传统方法患者术后饮食营养恢复更早、肢体功能康复更快，患者满意度较高，深受患者欢迎和医务人员推崇[8,10]。FNS 克服 CCS 内固定稳定性欠缺的不足，与 ERAS 结合 CCS 相比，ERAS结合 FNS 治疗股骨颈骨折患者术后下地康复更早、住院时间更短、内固定有关并发症更少、早期髋功能恢复更好和患者满意度更高，更好地体现了 ERAS理念，总体效果更优，值得推广。

本研究的局限性：本研究为单中心、回顾性研究，证据级别不如前瞻性研究；样本数量不够多，可能存在偏倚，需要多中心、大样本和前瞻性研究进一步验证两者效果差异。有学者报道 PCCP 等新内固定治疗股骨颈骨折，包括老年性股骨颈骨折，大多数患者术后第 2 天就可以下地活动、逐渐负重，并发症很少[4]。FNS 与 PCCP 比较，谁优谁劣？以及 FNS 在粉碎性和老年性股骨颈骨折的效果如何等问题，本研究未进行比较，须进一步研究。