肌骨超声引导下高渗葡萄糖治疗肩袖损伤的前瞻性研究

党长林 张海娜

肩袖损伤是一种较为常见的导致肩关节疼痛的疾病，其主要临床表现是肩关节局部疼痛伴活动受限，病情严重的会影响夜间睡眠甚至正常工作和生活。随着科技发展，肌骨超声技术已经成为目前诊断该疾病的首选方法。肌骨超声引导下激素混合局麻药物的肩袖注射治疗取得了较好的疗效。但大量基础研究表明糖皮质激素会造成胶原生成减少和细胞增殖减少，并且有导致肌腱断裂的可能。高渗葡萄糖注射疗法又叫做增生疗法，是在病变的肌腱和韧带处注射高渗葡萄糖来诱导细胞增殖，从而修复病变组织的一种治疗方法。本研究纳入 2019 年10 月至 2021 年 4 月就诊于我院康复医学科门诊行肌骨超声引导下注射治疗的肩袖损伤患者 50 例，探讨肌骨超声引导下高渗葡萄糖注射治疗肩袖损伤的疗效，以期为肩袖损伤患者的个体化治疗提供更多治疗方案。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1. 纳入标准：(1)符合 2019 年美国骨科医师学会 (American Society of Orthopaedics，AAOS)肩袖损伤临床实践指南中的诊断标准者[1]；(2)肩关节前部三角区内疼痛伴前屈、外展活动受限者；(3)MRI检查示以冈上肌为主的不完全性撕裂，肩峰下滑囊存在积液，余未见明显异常者；(4)患侧肩关节就诊前均经过 4 周以上保守治疗无效者；(5)入组时疼痛视觉模拟评分 (visual analogue scale，VAS)＞5 分者；(6)签署知情同意书者。

2. 排除标准：(1)有风湿性关节炎、肱二头肌长头肌腱腱鞘积液、全肩袖撕裂、骨折、感染或肿瘤者；(2)有类固醇类药物、局麻药物等过敏史者；(3)糖尿病、认知功能障碍、无法配合治疗者；(4)有肩关节手术史者；(5)已经怀孕或近期有生育计划者。

二、一般资料

共纳入患者 50 例，按随机数字表法分为高糖组和激素组，每组各 25 例。高糖组患者，男 16 例，女 9 例，年龄 25～66 岁，平均 (42.32±1.65)岁，病程 4～15 周，平均 (10.34±1.25)周；激素组患者，男 14 例，女 11 例，年龄 26～67 岁，平均(43.12±1.76)岁，病程 4～16 周，平均 (10.12±1.78)周。两组患者性别、年龄、病程等一般资料差异无统计学意义 (P＞0.05 )，有可比性。该研究已经获得医院伦理委员会允许 (2019360 )。

三、研究方法

1. 肌骨超声引导下注射方法：应用我科 Terason公司的 uSmart3200T 型便携式超声给予患者超声引导下肩峰下滑囊及冈上肌注射治疗。患者取坐位，完全暴露肩关节，上肢自然下垂，应用线阵高频超声探头，探头纵轴与上肢平行，放置于肩峰处，探头下可见三角肌、肩峰、肱骨头。肩峰下滑囊位于肩峰、喙肩韧带和三角肌深面筋膜的下方，肩袖和肱骨大结节的上方。平面内进针，沿探头长轴方向调整进针角度，使针尖顺利穿刺进入滑囊内，抽尽滑囊内积液并缓慢注射 5 ml 液体，推药时几乎无阻力；然后使患者肩关节后伸，肘关节屈曲，肘尖尽量向身体中线靠近，呈手摸裤子后口袋的姿势。在冈上肌上扫描，得到清晰图像后，用长针平面内进针，在冈上肌表面或病变处表面注射 5 ml 液体。两组患者超声引导下穿刺路径一致。每周 1 次，3 周一个疗程。以上治疗均由同一位经验丰富的医师完成。

2. 注射药物及剂量：激素组药物及剂量：曲安奈德注射液 20 mg + 2% 利多卡因 5 ml + 0.9% 生理盐水 4 ml。高糖组药物及剂量：50% 葡萄糖注射液5 ml + 2% 利多卡因 5 ml。

3. 疗效评价标准：VAS 评分：以 0 分代表无痛，10 分代表疼痛最高级别，患者根据自身情况在疼痛尺子中划出与疼痛分数相符合的数字。每次进行 2 次评估，最终取其二者平均值。

加州大学肩关节评分系统：该评分系统由疼痛、功能、上肢主动前屈、上肢前屈肌力和患者满意度 5 个部分组成，满分 35 分。肩关节主动前屈关节活动度 (Active flexion range of motion，AFROM )和主动外展关节活动度 (Active abduction range of motion，AAROM)均由同一位经验丰富的医师完成。

四、统计学处理

本研究采用 SPSS 25.0 软件对数据进行统计分析。计量资料以±s表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料组间比较采用χ2检验，自身前后比较采用配对t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

结果

一、两组患者 VAS 评分比较

激素组和高糖组组内比较，治疗后的 VAS 评分均较治疗前下降，差异有统计学意义 (P均＜0.05 )。两组组间比较，治疗前 VAS 评分差异无统计学意义(P＞0.05 )；治疗 1 次后、治疗 3 次后、治疗 3 个月后 VAS 评分激素组均低于高糖组，差异有统计学意义 (P均＜0.05)(表1 )。

表1 两组治疗前后 VAS 评分、UCLA、AFROM、AAROM 比较(±s)Tab.1 Comparison of VAS, UCLA, AFROM and AAROM between the two groups before and after treatment (±s )

表1 两组治疗前后 VAS 评分、UCLA、AFROM、AAROM 比较(±s)Tab.1 Comparison of VAS, UCLA, AFROM and AAROM between the two groups before and after treatment (±s )

注：两组治疗后与治疗前的 VAS 评分、UCLA、AFROM、AAROM 比较，差异均有统计学意义 (Pa＜0.05 )Notice: There were significant differences in VAS, UCLA, AFROM and AAROM between the two groups before and after treatment (Pa＜0.05 )

项目时间激素组(n = 25 )高糖组(n = 25 )t 值P 值VAS 评分治疗前 6.9±0.3 7.0±0.3 -1.1790.244治疗 1 次后 3.3±0.1a 3.6±0.2a -6.7080.000治疗 3 次后 2.0±0.2a 2.5±0.3a -6.9340.000治疗 3 个月后 1.5±0.1a 2.1±0.2a-13.4160.000 UCLA治疗前 10.6±2.211.7±1.7-1.9780.054治疗 1 次后 22.6±1.7a 17.2±1.8a 10.9050.000治疗 3 次后 24.3±1.8a 20.1±2.2a 7.3880.000治疗 3 个月后 29.1±1.1a 27.7±1.6a 3.6050.001 AFROM治疗前 76.5±2.577.6±2.0 -1.7180.092治疗 1 次后108.2±5.3a100.1±5.1a 5.5060.000治疗 3 次后170.2±8.7a154.2±9.3a 6.2820.000治疗 3 个月后178.3±6.3a161.3±7.0a 9.0260.000 AAROM治疗前 68.5±2.569.0±1.9 -0.7960.430治疗 1 次后102.1±5.1a 98.5±5.1a 2.4960.016治疗 3 次后167.2±6.2a148.8±6.0a 10.6630.000治疗 3 个月后172.4±6.9a160.1±7.1a 6.2120.000

图1 冈上肌纵切超声图像Fig.1 Supraspinal muscle longitudinal ultrasound image

图2 超声引导下冈上肌平面内进针图像Fig.2 Ultrasound-guided injection image

二、两组患者 UCLA 评分比较

激素组和高糖组组内比较，治疗后的 UCLA 评分均较治疗前提高，差异有统计学意义 (P均＜0.05 )。两组组间比较，治疗前 UCLA 评分差异无统计学意义 (P＞0.05 )；治疗 1 次后、治疗 3 次后、治疗 3 个月后 UCLA 评分激素组评分均高于高糖组，差异有统计学意义 (P均＜0.05)(表1 )。

三、两组患者 AFROM、AAROM 角度变化比较

激素组和高糖组组内比较，治疗后的 AFROM、AAROM 角度变化均较治疗前提升，差异有统计学意义 (P均＜0.05 )。两组组间比较，治疗前 AFROM、AAROM 角度变化差异无统计学意义 (P＞0.05 )；治疗 1 次后、治疗 3 次后、治疗 3 个月后，激素组AFROM、AAROM 角度变化评分均高于高糖组，差异有统计学意义 (P均＜0.05)(表1 )。

讨论

肩袖是由冈上肌、冈下肌、肩胛下肌和小圆肌四块肌腱组成的包绕肱骨头的一组肌腱复合体。其最常见的损伤是冈上肌损伤，通常会伴有肩峰下滑囊积液，造成肩关节疼痛伴前屈外展活动受限，临床上较为常见的治疗方式为制动、口服药物、康复理疗、肢体功能锻炼、神经阻滞、射频臭氧、肩关节镜以及中医中药等。其中肩关节的注射治疗最为常见，所用的药物是局麻药混合激素，因为肩袖被三角肌包绕，而且冈上肌也必须要在特殊的体位下才可以暴露一部分，所以盲穿下进行的注射治疗要很大程度依靠术者的临床经验和对局部解剖的理解，因此盲穿的治疗效果是因人而异的。

本研究采用肌骨超声影像技术，整个操作过程都是在可视下完成，肩关节的注射治疗都是采用平面内进针，超声可以完整的显现出针身，在暴露需要探明肩峰下滑囊和冈上肌后，将穿刺针准确的穿刺到位，整个注射过程定位精准，不会伤及周围组织，患者治疗过程中和治疗后未见明显不良反应，肌骨超声引导下的注射治疗较盲穿疗效显著。国内外很多研究都已经证实，肌骨超声引导下的注射治疗在安全性和有效性方面较盲穿注射治疗都有很大的提高[2-3]。

临床上，针对肩关节的注射药物通常都是激素与局麻药物的混合液体，该药物无论是在关节腔、肩峰下滑囊或者肌腱等处应用都有不错的疗效[4-5]。陈明君等[6]采用超声引导下肩峰下滑囊曲安奈德注射与保守康复理疗对比，曲安奈德注射组在 1 周、4 周的 VAS 评分、肩痛和残疾指数 (shoulder pain and disability index，SPADI)评分、日常生活能力(activities of daily living，ADL)评分均明显改善，较单纯康复理疗效果显著。门杰等[7]通过超声引导下注射复方倍他米松治疗 45 例肩袖损伤患者，在治疗后即刻、治疗后 1 周、2 周和 4 周分别评估，超声引导下的精准注射能够迅速有效的缓解患者疼痛和提升肩关节活动度。国内其他学者也对肌骨超声引导下的激素精准治疗做了相关研究，均达到了满意的疗效[8-9]。该治疗的止痛作用一方面是由于局麻药物暂时阻断了疼痛传导通路，另一方面是由于激素降低了毛细血管的通透性，减少了炎性渗出，抑制了炎症反应。本研究中，激素组注射治疗也是在肌骨超声引导下完成的，该技术的安全性、有效性和精准性有目共睹，本研究在治疗 1 次后、治疗3 次后和治疗 3 个月后，患者的 VAS 评分、UCLA、AFROM、AAROM 均达到了满意的效果。

高渗葡萄糖注射治疗又称为增生疗法，是一种针对肌骨疼痛的治疗方法[10]，增生疗法具体的作用机制尚未有明确定论[11]。但国内外学者对高渗葡萄糖治疗肌骨疼痛做了许多研究，2006 年 Burdakov 等[12]应用高渗葡萄糖治疗肩袖损伤，很好地降低了患者的疼痛评分，并且在改善关节活动度方面也有不错的疗效。李永祥等[13]运用超声引导下冈上肌注射高渗葡萄糖治疗偏瘫后肩痛，注射 3 周后，患者 VAS评分、Fugl-Meyer 上肢运动功能评定量表(fugl-meyer assessment upperextremity scale，FMA-UE)评分以及关节活动度均较对照组有明显改善。楼玉翔等[14]应用 25% 高渗葡萄糖关节腔内注射治疗膝关节骨性关节炎，在治疗 1 个疗程后，患者 VAS 评分和西安大略大学和麦克马斯特大学 (The Western Ontario and McMaster Universities，WOMAC)评分均得到显著改善。通过以上研究可以看出，无论是注射到肌腱表面还是关节腔内效果均佳，其作用机理考虑为增生注射液注射到患处后会引起轻微的炎症反应，机体中性粒细胞和巨噬细胞聚集到注射部位，从而使以修复为主的细胞增多和促炎作用细胞的减少，产生成纤维细胞并分泌新的胶原，开启正常的修复进程，使这些组织结构重建，同时通过小神经的麻痹及下层结构稳定性增加的联合作用产生抗炎作用，使这些组织增强并对疼痛的敏感性降低[15]。

虽然高渗葡萄糖注射治疗在改善疼痛和提升关节活动度方面没有激素效果好，但考虑患者是否有糖尿病、青光眼以及骨质疏松等基础病，以及目前广大患者谈激素色变的态度，肌骨超声引导下高渗葡萄糖注射治疗为肩袖损伤的治疗方案提供一种新思路。