血清 P 选择素、AKP、APCR 联合检测对下肢创伤骨折术后深静脉血栓的临床价值研究

马焕林 郑毅勇 邱开封 戎志杰

下肢创伤骨折是骨科多发性疾病，患者临床多表现为肿胀、疼痛以及功能障碍等。创伤骨折会引发机体应激反应，造成血管内皮损伤，破坏纤溶系统、抗凝系统间的平衡，增加血液黏滞度，容易诱发下肢深静脉血栓 (deep vein thrombosis，DVT)[1-2]。若 DVT 处理不及时，血栓扩张后易诱导发生肺栓塞、呼吸衰竭等并发症，危及患者生命。因此，早期及时、有效的预测及诊断下肢创伤骨折患者 DVT的发生，对改善患者预后有着积极意义。近年来，血清因子诊断因其方便、快捷、诊断效果佳等优势广泛应用于临床诊断中。相关研究显示[3-5]，血清 P选择素、碱性磷酸酶 (alkaline phosphatase，AKP )、活化蛋白 C 抗体 (activated protein C antibody，APCR )与 DVT 的形成有一定相关性，且目前有关 P 选择素、AKP、APCR 对预测下肢创伤骨折患者 DVT 的发生研究较少。基于此，笔者选取 2020 年 10 月至2021 年 11 月我院收治的 104 例下肢创伤骨折患者，通过检测下肢创伤骨折患者 P 选择素、AKP、APCR表达情况，探讨上述参数单独及联合检测对下肢创伤骨折患者术后发生 DVT 的诊断价值，为这类患者术后 DVT 的早期诊治提供理论依据，现将研究结果报道如下。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1. 纳入标准：(1)年龄＞16 岁者；(2)经影像学检查确诊为下肢创伤骨折者；(3)入院后均接受手术治疗，且术后可进行主动、被动康复训练者；(4)骨折前无凝血功能异常者；(5)签署知情同意书者。

2. 排除标准：(1)术前彩超检出为 DVT 者；(2)术中大量出血者；(3)既往存在血栓栓塞或血液疾病史者；(4)病理性或陈旧性骨折者；(5)合并糖尿病等其它因素引起的血管系统疾病者；(6)既往长期服用影响机体凝血功能药物者。

二、一般资料

将纳入患者按《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南 (第三版)》[6]中 DVT 的诊断标准判断患者术后 2 周是否发生 DVT，根据诊断结果将其分为 DVT组 (n= 18)和无 DVT 组 (n= 86 )。本研究经院伦理委员会批准 (汕潮民医伦审第 2020005 号 )。

三、分析方法

收集患者性别、年龄、发病至手术时间、骨折类型、吸烟率等基本信息。两组患者均接受手术治疗，且给予抗感染、消肿、抗凝等术后处理，术后行功能锻炼。另外，于术前、术后 1 天、术后3 天，分别收集两组患者空腹静脉血 3 ml，置于枸橼酸钠抗凝管中，3000 r / min 离心 15 min 后，取上清液，采用酶联免疫吸附法检测两组患者血清 P 选择素、AKP 水平，根据试剂盒 cutoff 值判断其阳性率；采用 Dahlback 法检测 APCR 水平，APCR 敏感比值 ≤ 50.68 为阳性。

四、统计学处理

使用 SPSS 20.0 软件对数据进行统计分析。计数资料采用χ2检验进行比较，计量资料采用±s表示，两组间比较采用独立样本t检验，采用受试者工作特征 (receiver operating characteristic，ROC)曲线下面积 (AUC)分析 P 选择素、AKP、APCR 的诊断价值，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

结果

一、两组患者一般资料比较

两组性别、年龄、发病至手术时间、骨折类型、吸烟率比较差异无统计学意义 (P＞0.05)(表1 )。

表1 两组患者一般资料比较Tab.1 Comparison of general data between the two groups

二、两组患者血清 P 选择素、APCR、AKP 阳性率比较

术前、术后 1 天、术后 3 天，DVT 组血清 P 选择素、APCR、AKP 阳性率明显高于 DVT 组 (P＜0.05 )，且术后 1 天、术后 3 天，两组血清 P 选择素、APCR、AKP 阳性率较术前明显升高 (P＜0.05)(表2 )。

表2 两组患者血清 P 选择素、APCR、AKP 阳性率比较 (±s)Tab.2 Comparison of the positive rates of serum P-selectin, APCR and AKP between the two groups (±s )

表2 两组患者血清 P 选择素、APCR、AKP 阳性率比较 (±s)Tab.2 Comparison of the positive rates of serum P-selectin, APCR and AKP between the two groups (±s )

注：与术前 1 天比较：aP＜0.05Notice: Compared with the data 1 day preoperatively: aP＜0.05

观察指标DVT 组(n = 18 )无 DVT 组(n = 86)χ2 / t 值P 值APCR 阳性率 (例 )术前 1 天 5 (27.78)1 ( 1.16)14.8080.000术后 1 天13 (72.22 )a 8 ( 9.30 )a32.7660.000术后 3 天15 (83.33 )a13 (15.11 )a31.8240.000 AKP 阳性率 (例 )术前 1 天 5 (27.78)3 (3.49 ) 9.1830.002术后 1 天11 (61.11 )a10 (11.63 )a19.6500.000术后 3 天14 (77.78 )a16 (18.60 )a25.3920.000 P 选择素 (ng / ml )术前 1 天31.19±4.5424.43±3.936.4590.000术后 1 天 58.24±5.63a 30.65±3.48a27.1470.000术后 3 天 65.39±6.54a 34.72±3.61a27.8990.000

三、各指标单独及联合诊断 DVT 的 ROC 曲线分析

P 选择素、APCR、AKP 单独及联合诊断 DVT的 AUC 值分别为 0.866、0.633、0.788、0.904(表3、图1 )。

图1 各指标单独及联合诊断 DVT 的 ROC 曲线Fig.1 ROC curve of each indicator alone and combined in the diagnosis of DVT

表3 各指标单独及联合诊断 DVT 的 ROC 曲线分析Tab.3 ROC curve analysis of each index alone and combined in the diagnosis of DVT

讨论

DVT 是下肢创伤性骨折常见的并发症，据统计，近年来下肢创伤性骨折并发 DVT 的发生率呈持续上升趋势，对患者的生活质量造成严重影响[7]。既往临床采用静脉彩超、静脉造影诊断 DVT 具有较高的敏感性、特异性，但上述方法均缺乏预测性。据研究表明[8-9]，DVT 的发生主要与创伤激活机体凝血机制，导致下肢深静脉血液凝结异常，造成管腔阻塞有关。因此，监测与凝血机制相关的指标表达情况对 DVT 的预测有一定指导作用。

本研究中，两组性别、年龄、发病至手术时间、骨折类型、吸烟率差异无统计学意义，说明两组患者有可比性。另外，术前、术后 1 天、术后3 天，DVT 组血清 P 选择素、APCR、AKP 阳性率较无 DVT 组明显升高，且术后 1 天、术后 3 天，两组血清 P 选择素、APCR、AKP 阳性率较术前明显升高，说明术后血清 P 选择素、APCR、AKP 与下肢创伤性骨折患者 DVT 的发生密切相关，而术前血清 P 选择素、APCR、AKP 水平的波动可能与骨折等因素刺激有关。P 选择素是一种黏附分子，主要参与细胞间、细胞与基质间的黏附作用。有研究显示，机体受到创伤刺激后，血小板活化，诱导 P 选择素表达，而血清 P 选择素水平升高后，可通过介导血小板、内皮、单核以及中性粒细胞间的作用促进单核细胞组织因子合成、表达，刺激机体凝血机制，从而诱导血栓形成[10]。Guy 等[11]发现小鼠 P 选择素表达增加，能够促进血栓形成。而采用 P 选择素阻断抗体预处理可逆转病理增强的白细胞黏附作用，同时小鼠血栓消失。另有研究显示，蛋白 C 系统在机体抗凝中发挥着重要作用，其中 APC 可通过抑制机体血小板结合凝血因子，促进纤维蛋白溶解，其含量可反映机体抗凝情况[12]。而 APCR 能够阻碍 APC 对凝血因子的降解作用，并通过抑制血管内皮中蛋白 C 活性，减少机体 APC 的含量，从而诱发机体血液高凝状态，参与血栓形成。由此可见，P 选择素、APCR 高表达会在一定程度增加血栓发生风险。另外，AKP 是一种含锌糖蛋白酶，主要分布于骨骼、肝脏，其表达水平可反映机体骨代谢情况。机体发生骨折时，成骨细胞活动增加，骨形成增强，骨吸收减弱，致使 AKP 大量释放。AKP 也属于血管钙化剂，可在一定程度反映机体血液凝血状态[13]。由此可见，下肢创伤性骨折等因素刺激 P 选择素、APCR 水平异常变化，待其水平升高到阳性水平后会增加血栓形成的发生风险，故检测血清 P选择素、APCR、AKP 水平对下肢创伤性骨折患者并发 DVT 可能有一定预测作用。

本研究进一步采用 ROC 曲线分析，结果显示，P 选择素、APCR、AKP 单独及联合诊断 DVT 的AUC 值分别为 0.866、0.633、0.788、0.904，说明血清 P 选择素、APCR、AKP 联合检测下肢创伤性骨折患者术后 DVT 的发生具有较高的诊断效能，同时具有较好的敏感性、特异性。该结果提示血清 P 选择素、APCR、AKP 预测下肢创伤性骨折术后发生DVT 有一定临床价值。马远等[14]通过检测下肢创伤骨折术后 DVT 患者中 P 选择素、APCR，发现其阳性率显著升高，同时是下肢创伤骨折患者术后 DVT的危险因素；陈玉兰等[15]研究显示，胫腓骨折患者外周血 AKP 高表达对患者术后发生 DVT 有着一定预测意义，与本研究结果相似。

综上所述，下肢创伤性骨折术后 DVT 患者血清P 选择素、APCR、AKP 呈高表达，同时三者联合检测具有较高的诊断效能。