掌及背侧经皮微创入路螺钉内固定治疗舟骨骨折疗效的 Meta 分析

张思平 马鹏程 孙荣鑫 柴浩 陈刚 黄异飞

腕舟骨是近排腕骨中最桡侧的一个，由于独特解剖形态和生物力学特点，其骨折发病率居各腕骨之首[1]，占所有腕部骨折的 51%～90%，约 80% 发生在舟骨腰部[2-4]，且以年轻患者多见[5]。现有治疗方式中，以石膏固定为主的保守治疗方法仍存在高达 10%～15% 的骨折不愈合率[6]；传统的切开复位内固定术又无可避免损伤周围血管、神经、关节囊及其邻近韧带，影响舟骨血供及腕关节稳定性[7]；经皮螺钉内固定治疗能最大限度地降低开放性手术的风险，同时有效减少骨不连、骨折畸形愈合、腕关节不稳定等严重并发症的发生[4,8]，在临床上获得了良好的疗效与预后，已成为目前治疗急性舟骨骨折的主流术式[9-10]。早在 1970 年，Streli[11]就首次报道了经皮螺钉内固定治疗舟骨骨折的疗效，相关荟萃分析也表明经皮螺钉内固定治疗舟骨骨折可有效缩短骨折愈合时间，帮助患者及早重返工作岗位[12]，但目前临床上对于经皮螺钉内固定下掌、背侧两种手术入路方式的最佳选择仍然没有达成一致共识[13-14]。两者之间的优劣性尚无定论。已有部分学者对这两种入路方式的疗效进行了 Meta 分析[15-16]，但其均包括了切开复位内固定与经皮螺钉内固定等多种术式，目前尚未发现有关经皮螺钉内固定术式下，掌、背侧两种手术入路方式治疗舟骨骨折疗效对比的 Meta 分析。虽然目前国内外已有相关研究进行了比较，但各研究的样本量仍然较少，其结论的证据等级不高。本 Meta 分析旨在将各相关研究的数据资料进行提取与合并，以期能够更为客观有效地评价两种不同手术入路方式的有效性与安全性，从而为临床治疗提供一定的建议与合理的选择。

资料与方法

一、文献纳入标准与排除标准

1. 纳入标准：(1)国内外已公开发表的比较掌侧入路与背侧入路治疗舟骨骨折疗效的中、英文随机临床对照试验、队列研究和回顾性对照研究(2000 年 1 月至 2021 年 1 月 )；(2)手术方式为经皮螺钉内固定；(3)结局指标中至少包含腕关节活动范围、腕关节功能评分、手术时间、术中出血量、骨折不愈合率以及螺钉与舟骨长轴和骨折线之间的夹角中的一项。

2. 排除标准：(1)未公开发表的原始文献、有限元分析、尸体研究、个案报道、综述、Meta 分析及会议文献等；(2)研究中的手术方式包括切开、有限切开等术式；(3)结局指标过少不能进行对比的研究；(4)未设立对照的单臂临床试验；(5)质量较低或重复发表及数据不真实的研究。

二、患者纳入标准与排除标准

1. 纳入标准：(1)经外伤史、临床症状和影像学检查等确诊为舟骨骨折者；(2)年龄 ≥ 18 岁者；(3)急性稳定性或不稳定性骨折者；(4)闭合性骨折者。

2. 排除标准：(1)开放性骨折者；(2)病理性骨折或陈旧性骨折 (受伤时间 ≥ 3 周)等非创伤性骨折者；(3)合并舟月关节脱位、桡骨远端骨折或其它腕骨骨折的复合性骨折者；(4)严重移位的腕舟骨骨折或粉碎性骨折者；(5)存在凝血和免疫功能障碍及严重器质性疾病等手术禁忌证者；(6)长期使用激素者；(7)精神功能障碍者。

三、文献检索策略

根据 Cochrane 协作组建议的检索策略进行检索。检索时间限定为 2000 年 1 月至 2021 年 1 月，以“舟骨骨折”“掌侧入路”“背侧入路”“螺钉内固定”“微创”“手术入路”“经皮入路”等为中文检索词，以“scaphoid fracture”“dorsal approach /route”“volar approach / route”“palmar approach /route”“operative approach / route”“percutaneous approach”“minimally invasive”“screw fixation”等为英文检索词，在计算机中检索 PubMed、Medline、Embase、Cochrane Library、中国生物医学文献数据库(CBM )、中国知网 (CNKI)及万方数据库等国内外数据库。以 PubMed 为例，检索式见图1。

图1 PubMed 数据库检索策略Fig.1 Retrieval strategy of PubMed database

四、文献筛选

由 2 位研究人员严格根据纳入及排除标准独立筛选满足条件的文献，并提取所需数据资料，若在仔细阅读文献后仍存在分歧，则由双方讨论或交由第三方审核决定。在筛选文献过程中，研究人员首先仔细阅读文献标题及摘要，排除研究对象、研究类型及干预措施与纳入标准不符的文献，然后通读全文，排除同一研究不同数据的文献、重复发表的文献以及无对照试验等其它不符合纳入标准的文献。

五、质量评价

2 位研究人员对所纳入的每项研究进行独立评价，其中随机临床对照试验 (randomized controlled trial，RCT)按照 Cocharane 手册的评价条目进行评估，包括“① 随机序列的产生方法”“② 分配隐藏方案”“③ 盲法”“④ 不完全结局资料”“⑤ 选择性结局报告”“⑥ 其它偏倚来源”6 个条目；回顾性对照研究及前瞻性对照研究采用纽卡斯尔 - 渥太华量表(Newcastle-Ottawa Scale，NOS)标准进行评价。存在分歧时或不能解决的问题时交由第三方审核决定。

六、数据提取

2 位研究人员独立提取资料，资料内容主要包括作者、发表年份、患者基本信息、样本量、骨折Herbert 分型、平均年龄、随访时间以及相应结局指标 (① 腕关节活动范围；② 腕关节功能评估；③ 手术时间；④ 术中出血量；⑤ 骨折不愈合率；⑥ 螺钉与舟骨长轴、骨折线之间的夹角)等。

七、统计学处理

应用 Cochrane 官网提供的 Review Manager 5.4软件进行统计学分析，各效应指标以 95% 置信区间(confidence interval，CI)进行区间估计，二分类变量资料采用比值比 (odd ratio，OR)分析，连续型变量资料采用加权均数差 (weighted mean difference，WMD)或标准化均数差 (standard mean difference，SMD)分析。当各研究间异质性不明显时 (P＞0.1，I2≤ 50% )，采用固定效应模型；当各研究之间存在明显异质性时 (P≤ 0.1，I2＞50% )，采用随机效应模型，并通过敏感性分析逐篇寻找异质性的来源。

结果

一、检索结果

通过关键词及题录进行文献初检后得到相关文献 643 篇，通过阅读文题及摘要排除基础研究 (尸体研究、有限元分析等 )、未分组比较的研究、会议论文、病例报道、综述等，得到相关文献 93 篇，再次详细阅读全文排除低质量文献及重复文献后最终纳入文献 8 篇，其中中文文献 5 篇，英文文献3 篇。本次 Meta 分析纳入患者 390 例，其中掌侧入路组 196 例，背侧入路组 194 例。文献纳入筛选流程图见图2。

图2 纳入研究的流程图Fig.2 Flow chart of the included studies

二、纳入研究的一般特征与质量评价

纳入研究的一般特征情况见表1，纳入研究中有 1 项研究未提及男女性别比例；有 1 项研究未提及内固定材料所使用的具体螺钉类型，有 1 项研究未描述骨折分型。各组基线资料一致，在年龄、性别、骨折 Herbert 分型及内固定材料方面比较差异无统计学意义。此次 Meta 分析纳入的 8 项研究中，有4 项随机对照试验、2 项前瞻性研究和 2 项回顾性研究，4 项随机临床对照试验的质量评价为中等偏倚，2 项前瞻性研究与 2 项回顾性研究的质量评价为高质量。纳入研究的风险偏倚评价表与评价图见表2 与图3、4。

表1 纳入研究的一般特征Tab.1 General characteristics of the included studies

表2 纳入研究的风险偏倚评价 (NOS 量表)Tab.2 Bias risk assessment of the included studies (The Newcastle-Ottawa Scale )

图3 纳入研究的质量评价汇总图Fig.3 Summary plot of the quality evaluation of the included studies

图4 纳入研究的偏倚风险比例图Fig.4 Plot of risk ratio of bias for included studies

三、Meta 分析结果

1. 腕关节活动范围：纳入研究中有 4 项研究[17-18,21,23]比较了术后腕关节活动范围，其中掌侧入路组 89 例，背侧入路组 95 例。分别对腕关节活动范围中掌屈、背伸、尺偏及桡偏进行了亚组分析，各项研究异质性不明显 (P= 0.03，I2= 44% )，采用固定效应模型分析。Meta 分析结果显示，两组术后腕关节活动范围的差异无统计学意义 [WMD= 0.04，95%CI(-0.56，0.63 )，P= 0.91 ]。但亚组分析结果显示两组在腕关节尺偏活动度的差异有统计学意义[WMD= 1.68，95%CI(0.41，2.94 )，P= 0.009，I2=0% ]，表明掌侧入路组术后腕关节尺偏活动度优于背侧入路组；腕关节掌屈 [WMD= -0.39，95%CI(-2.13，1.34 )，P= 0.66，I2= 46% ]、背伸 [WMD=0.19，95%CI(-1.61，1.99 )，P= 0.83，I2= 23% ] 及桡偏的差异无统计学意义 [WMD= -0.55，95%CI(-1.34，0.24 )，P= 0.17，I2= 56% ]。Meta 分析结果见图5。

图5 两组术后腕关节活动范围比较的森林图Fig.5 Forest plot comparison of the range of wrist motion between the two groups

2. 腕关节功能评估 (Mayo 评分 )：纳入研究中有 7 项研究[17-18,20-24]比较了术后腕关节功能评估，其中掌侧入路组 156 例，背侧入路组 154 例，各项研究无明显异质性 (P= 0.40，I2= 3% )，采用固定效应模型分析，Meta 分析结果显示，两组术后腕关节功能评估差异无统计学意义 [WMD= 0.34，95%CI(-0.79，1.47 )，P= 0.56 ]。Meta 分析结果见图6。

图6 两组术后腕关节功能评估比较的森林图Fig.6 Forest plot comparison of the postoperative evaluation of wrist function between the two groups

3. 手术时间：纳入研究中有 4 项研究[18,20,22,24]比较了手术时间，其中掌侧入路组 85 例，背侧入路组 81 例，各项研究异质性较为明显 (P= 0.06，I2=60% )，采用随机效应模型分析，Meta 分析结果显示，两组手术时间长短差异无统计学意义 [WMD=2.82，95%CI(-0.72，6.36 )，P= 0.12 ]。Meta 分析结果见图7。

图7 两组手术时间比较的森林图Fig.7 Forest plot comparison of the operation time between the two groups

4. 术中出血量：纳入研究中有 3 项研究[19-20,22]比较了术中出血量，其中掌侧入路组 89 例，背侧入路组 89 例，各项研究存在明显异质性 (P= 0.001，I2= 85% )，采用随机效应模型分析，Meta 分析结果显示，两组术中出血量的差异有统计学意义 [WMD=-4.67，95%CI(-7.10，-2.23 )，P= 0.0002 ]。掌侧入路组术中出血量少于背侧入路组。Meta 分析结果见图8。

图8 两组术中出血量比较的森林图Fig.8 Forest plot comparison of the bleeding volume during operation between the two groups

5. 骨折不愈合率：纳入研究中有 7 项研究[17-19,21-24]比较了术后骨折不愈合的发生率，其中掌侧入路组172 例，背侧入路组 170 例，各项研究无明显异质性 (P= 0.57，I2= 0% )，采用固定效应模型分析，Meta 分析结果显示，两组术后骨折不愈合率的差异无统计学意义 [OR= 1.04，95%CI(0.26，4.19 )，P=0.96 ]，Meta 分析结果见图9。

图9 两组术后骨折不愈合率比较的森林图Fig.9 Forest plot comparison of the fracture nonunion rate between the two groups

6. 螺钉与舟骨长轴、骨折线之间的夹角：

(1)螺钉与舟骨长轴之间的夹角：纳入研究中有3 项研究[18,21,24]比较了术后螺钉与舟骨长轴之间的夹角，其中掌侧入路组 55 例，背侧入路组 54 例，各项研究之间无明显异质性 (P= 0.17，I2= 36% )，采用固定效应模型。Meta 分析结果显示，两组术后螺钉与舟骨长轴之间夹角的差异有统计学意义 [WMD=3.07，95%CI(1.22，4.93 )，P= 0.001 ]，表明背侧入路组中螺钉放置位置较掌侧入路组更加平行于腕舟骨长轴。Meta 分析结果见图10。

图10 两组螺钉放置位置与舟骨长轴的夹角比较的森林图Fig.10 Forest plot comparison of the angle between the screw placement and the long axis of the scaphoid between the two groups

(2)螺钉与舟骨骨折线之间的夹角：纳入研究中有 3 项研究[18,21,24]比较了术后螺钉与骨折线之间的夹角，其中掌侧入路组 55 例，背侧入路组 54 例，各项研究之间无明显异质性 (P= 0.50，I2= 0% )，采用固定效应模型。Meta 分析结果显示，两组术后螺钉与骨折线之间夹角的差异有统计学意义 [WMD=-7.74，95%CI(-10.11，-5.38 )，P＜0.00001 ]，背侧入路组中螺钉放置位置更加垂直于骨折线。Meta分析结果见图11。

图11 两组螺钉放置位置与舟骨骨折线之间的夹角比较的森林图Fig.11 Forest plot comparison of the angle between the screw placement and the scaphoid fracture line between the two groups

四、敏感性分析

Meta 分析发现，两组在手术时间及术中出血量方面存在显著异质性，经逐篇排除文献的方法进行了敏感性分析，分析结果如下。

1. 手术时间：敏感性分析发现，除蒋继乐等[24]的研究外，其余研究均无明显异质性 (P= 0.25，I2=27% )，且逐篇排除其余各项研究均未明显影响最终结果的异质性，由此推断该结果异质性主要来源于蒋继乐等[24]的研究。观察各项研究中两组病例数比例组成后推测可能是由于该研究中两组病例数比例不均衡导致了异质性，去除该研究后改用固定效应模型再次分析，结果显示，两组手术时间的差异有统计学意义 [WMD= 3.21，95%CI(0.96，5.47 )，P= 0.005 ]，表明与背侧入路组相比，掌侧入路组所需手术时间更长。

2. 术中出血量：敏感性分析发现，除宋建华等[20]的研究外，其余研究均无明显异质性 (P=0.43，I2= 0% )，且逐篇排除其余各项研究均未明显影响最终结果的异质性，由此推断该结果异质性主要来源于宋建华等[20]的研究。观察各项研究中所用内固定材料后推测可能是由于该项研究中所采用螺钉类型不同导致了异质性，去除该研究后改用固定效应模型再次分析，结果显示，两组手术时间的差异有统计学意义 [WMD= -5.87，95%CI(-6.92，-4.82 )，P＜0.00001 ]，表明与背侧入路组相比，掌侧入路组术中出血量更少。

五、发表偏倚评价

根据 Cochrane 手册建议，通常情况下纳入研究超过 10 篇文献时才需要做漏斗图进行发表偏倚的分析，本 Meta 分析最终共纳入 8 篇文献，因文献数过少而不宜做漏斗图，因此尚不能排除存在一定的发表偏倚。

讨论

仅 67% 腕舟骨分布有动脉滋养孔，20% 附着有骨膜，其血液供应主要来源于桡动脉分支，但滋养动脉只在骨膜附着处进入骨内，背侧约 3～5 支自背侧脊远端入骨，供应整个舟骨近侧 70%～80% 的营养，掌侧约 1～2 支自舟骨结节外侧入骨，供应远侧20%～30% 的营养，血供相对较差[25-26]，骨折后容易发生骨折不愈合或缺血性骨坏死，最终导致腕关节功能障碍。因此，保证骨折固定最佳稳定性的同时最大限度的减少手术创伤和保护舟骨血供显得尤为重要。

经皮螺钉内固定以其术后骨折愈合率高达90%～100%，同时能最大限度降低开放性手术风险，保护腕舟骨周围韧带及血供并有效固定骨折断端，从而缩短固定周期并促进腕关节功能早期恢复，在临床上得到了普遍认可[7,27-28]。无移位和轻度移位的腕舟骨骨折是经皮螺钉内固定的最佳适应证；对于急性不稳定性骨折，也可先试行经皮闭合复位螺钉内固定。根据 Herbert 分型[29]，经皮螺钉内固定主要适用于 Herbert A 型 (急性稳定型骨折)和B 型 (急性不稳定性骨折)中的 B1 型 (远端斜型骨折 )、B2 型 (完全腰部骨折 )、B3 型 (近极骨折 )。而对于 B4 型 (合并其它腕骨骨折及脱位 )、C 型 (骨折延迟愈合)以及 D 型 (确定的骨不连骨折 )，则多需切开复位内固定方可达到良好预后。经皮入路的方式分为掌侧和背侧，通常情况下近极骨折多采用背侧经皮入路，腰部和远极骨折多采用掌侧经皮入路，从而具有更佳的优势[24]。

两种经皮入路的手术入路方式如下：(1)经皮掌侧入路：腕关节于背伸尺偏位状态下复位骨折，透视下骨折对位对线满意并确定进针点后，自舟骨结节桡、背侧旁开 2 mm 处沿舟骨长轴方向置入导针，再次透视下导针位置满意后 (位于舟骨中心轴线)以空心钻沿导针方向开孔，测深尺测深后置入适当长度螺钉，同时确保螺钉位于舟骨近极和远极关节面软骨下 2 mm 处[22,24,30-31]；(2)经皮背侧入路：腕关节于最大掌屈位状态下，导针自舟骨近极稍尺侧进针，指向掌侧舟骨结节远侧，沿舟骨长轴方向置入导针，再次透视下导针位置满意后以开孔钻沿导针方向开孔，测深尺测深后置入适当长度螺钉，同时确保螺钉位于舟骨近极和远极关节面软骨下 2 mm 处[22,24]。

Meta 分析结果显示，掌侧入路组术中出血量明显少于背侧入路组。相关研究表明，舟骨掌、背侧滋养孔分布的比例为 1∶2[32]，掌侧相应分支血管网不如背侧丰富。由于桡动脉腕背支自舟骨远端背侧进入，背侧入路时有损伤桡动脉分支的可能[19,22-33]，从而可能造成背侧入路手术过程中出血较掌侧多。掌侧入路所经舟骨结节位置表浅，深面也无重要血管神经通过，手术过程中出血量则相对较少，对舟骨的血供影响也较小[34]。掌侧入路组术后腕关节尺偏活动度优于背侧入路组。背侧入路自腕背侧舟骨近极进针，对舟桡关节、桡神经浅支及骨间背侧神经有一定损伤的可能[35]。此外，自近极进针亦会对拇长伸肌腱等造成一定程度的损伤，导致术后局部粘连程度加重，进而导致其腕关节尺偏活动度相对欠佳[27]。Meta 分析结果显示，掌侧入路组手术时间长于背侧入路组，掌侧入路自舟骨远极进针，易使导针偏向背侧，较难使螺钉垂直于骨折线或位于舟骨中轴，难免会增加术中透视次数与手术时长；而背侧入路容易控制导针于舟骨中轴或垂直于骨折线，相较掌侧入路减少了透视次数与手术操作时长[20]。背侧入路组的螺钉放置位置较掌侧入路组更加平行于腕舟骨长轴和垂直于骨折线，这与 Berg等[13]通过计算机模拟的结论相一致，背侧入路可使虚拟螺钉位置更加垂直于骨折线，而在骨折愈合方面，垂直于骨折平面放置固定螺钉可能具有生物力学优势。相关生物力学研究也表明，螺钉沿着舟状骨中轴放置在生物力学上优于偏心放置，其产生位移的可能性最小、内固定作用最强[36]；沿着舟状骨中轴放置螺钉时可以获得最长的螺钉长度，增加螺钉的稳定性，从而获得更大的生物力学稳定性和更大的愈合率[37-39]。

Meta 分析结果显示，两种手术入路方式对患者术后腕关节功能的恢复及骨折愈合的影响并无太大差异，尤其是在骨折不愈合率方面，与喻永新等[15]对掌侧入路与背侧入路对腕舟骨骨折愈合率的影响的 Meta 分析结果一致，两种手术入路方式均能获得良好的骨折愈合。

综上所述，经皮螺钉内固定治疗舟骨骨折的两种手术入路方式虽各有利弊，均能获得良好预后。但在临床工作中，即使经皮掌侧入路的术式手术时间更长，螺钉放置位置也不如背侧入路，但其能获得更好的腕关节活动度，术中出血量更少，安全性更高。只是在掌侧微创的手术入路方式中，应尽量保证螺钉置入位置位于舟骨中轴和垂直于骨折线，以期获得最佳的生物力学优势和固定效果，从而更好地促进骨折愈合。

随着医疗技术的突飞猛进，未来的治疗或将能获得更好的生物力学稳定性和安全性。一项尸体研究表明 3D 打印个性化导板辅助下可准确放置螺钉，有效缩短了操作时间和透视次数，也避免了反复置入导针对舟骨血供的不利影响[40]。同时，机器人辅助技术下经皮螺钉置入也是一种安全、可靠的手术方式，也能有效缩短手术时间，减少透视次数并精准定位[41]。

本 Meta 分析通过对数据的提取与整合，比较了经皮螺钉内固定治疗舟骨骨折两种手术入路方式的疗效差异，并通过敏感性分析降低了部分结局指标的异质性，得出了较高水平证据的结果，但仍有很多不足与局限性：(1)在纳入文献方面，仅纳入8 篇文献，样本量相对较小，部分文献质量不高，随机对照试验仅有 4 篇，导致了本 Meta 分析一定程度上的偏倚；(2)部分文献并未述及具体的随机方法与分配隐藏方案，无法避免原文献中研究人员的选择偏倚；(3)纳入的研究均未进行样本量的估算，可能导致结果的不稳定和检验效能过低；(4 )本 Meta 分析纳入的研究跨度相对较大，涵盖了近11 年的文献，由于医疗技术水平的不断提升与各评价指标的改变，也在某种程度上导致了结果的偏倚；由于满足本 Meta 分析纳入排除标准的研究较少和样本量的相对不足，导致了最终结果的局限性，未来的研究应该是多中心、大样本，具有明确的随机方法与分配隐藏方案，以期进一步减少偏倚，提高研究质量与可信度，从而为临床实践与治疗提供更为可靠的理论依据！