基于跨理论模型的护理管理对吻合器痔上黏膜环切术后混合痔患者疼痛、心理和康复质量的影响

孙 蕾 王在标 陈文莉 陈长浩

1.安徽省亳州市人民医院胃肠外科，安徽亳州 236804；2.安徽省宿州市第二人民医院精神科，安徽宿州 234000

混合痔是肛肠科的常见病，主要症状是肛门疼痛、便血、痔核脱出，吻合器痔上黏膜环切术（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）是应用较广泛的一种术式，创伤轻，恢复快。优质的护理管理是保证手术疗效和患者快速康复的重要基础，常规专科护理在有限的医疗资源的背景下，往往将重点放在疾病管理本身，即遵医嘱用药和伤口护理，可能忽视了患者的自护管理能力和心理情绪波动，这些可能影响术后的康复质量[1]。跨理论模型起源于锻炼行为领域，以改变人们不健康的行为和理念为核心，由于综合了多家学派的思想理论，因此称为跨理论模型，将其核心思想引入护理领域同样起到较好的服务效果。跨理论模型注重循证医学理念，将简单、高效的管理行为路径化，也便于考核和推广[2-4]。目前，跨理论模型已经在皮肤科、儿科、肿瘤等多个疾病领域得到应用，并取得较满意的护理效果[5-7]。本研究主张将跨理论模型引入肛肠科的护理管理中，重点探讨对混合痔患者PPH 术后疼痛、心理情绪及康复质量的影响，进而提出新型优质护理模式。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究采用前瞻性、病例对照试验的方法纳入2019 年1 月至2022 年12 月安徽省亳州市人民医院采用PPH 进行治疗的混合痔患者120 例。根据随机数字表法将其分为对照组与观察组。纳入标准：①年龄＞18 岁；②符合《痔临床诊治指南（2006 版）》[8]中混合痔的诊断标准；③根据分组要求完成临床和护理管理，临床资料完整；④患者及家属签署知情同意书。排除标准：①合并其他肛肠科疾病，如肛周脓肿等；②合并其他严重疾病需要同时进行治疗；③治疗依从性差，同时参与其他研究等。两组性别、年龄、体重指数、病程、手术时间和教育年限比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。本研究经安徽省亳州市人民医院伦理委员会批准（亳医伦审2019 第19 号）。

表1 两组患者一般临床资料的比较

1.2 研究方法

所有患者采用PPH 进行治疗，由医院经验丰富的手术团队完成。对照组采用常规专科护理，主要包括遵医嘱用药和伤口护理，叮嘱排便不要过分用力，如果排便不畅可适当应用促排便药物（如开塞露）；术后每日更换无菌敷料，观察伤口有无感染，维持肛周清洁，防止粪渣对伤口造成污染；患者自诉疼痛程度由主治医师进行评估，必要时候应用止疼药物，对伤口进行湿敷或者物理疗法（如红外线照射），加快伤口愈合，减轻肛缘水肿，改善疼痛；观察排便是否有新鲜出血，评估伤口有无裂开，脱落痔核极易引发出血，需减少活动，若出现便血需及时告知医师进行处理；部分患者由于伤口疼痛、排便不畅或者活动量少等导致尿潴留，尤其是男性合并前列腺增生的患者，嘱托放松心情，通过腹部湿热敷、放流水声等方式诱导自行排尿。最后，在恢复期间，要教会患者在每次大便干净后，按照顺时针和逆时针交替进行推拿，15 min/次；然后开展肛门收缩锻炼，先往上提收肛门，再放松，2次/d，每次15 遍；每天睡前清洁肛门，并进行湿热敷。

观察组采用跨理论模式对护理进行干预，分为前意向期、意向期和准备期及行为期与持续期共计5 个维度[9-11]。①前意向期：患者入院24 h 内进行病情和治疗依从性评估以及健康宣教，主要讲解手术流程和术后康复护理，分享成功案例，争取患者的治疗主动性；根据不同病情、患者性别和治疗诉求，尽量进行分层管理，并进行常规干预5 次。②意向期：术前24 h 讲解手术的安全性和术后康复管理的重要性，降低患者的担心和害怕，并争取治疗的积极主动性；争取家属的理解和支持，让患者感受到医护人员的关心和专业，以及家属的呵护。③准备期：根据前两个阶段的准备工作制订个性化的护理流程，在术前、术中及术后全面开展，就可能发生的问题，与患者及家属商量，引导他们熟悉各种干预步骤，熟悉各种突发事件的处理方式。④行为期：负责日常工作的执行，并定期对患者进行评价。同时，还需要家属在干预期间给予主动的社会支援，并依据患者及家属的反馈，对干预计划进行适时的修改，并向患者添加健康行为提示，降低其不良习惯暗示；为提高患者及家庭的用药依从性，制订相应的激励措施。⑤维持期：评估每位患者的护理成效，对成效显著者继续维持原方案，对成效不满意者需要调查护理过程中的不足之处，由护士长和经验丰富的主管护师讨论后提出整改方案，在此过程中，要对已养成的好行为习惯给予充分的鼓励与肯定，并引导家人及陪同人员起到督导的作用，保持患者的自我管理依从性。

1.3 观察指标

①比较两组术后12、24 h 和48 h 视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分，满分10分，无痛计0 分，可以忍受的轻微疼痛计1～3 分，影响睡眠的中度疼痛计4～6 分，无法忍受的强烈疼痛计7～10分[12]。

②比较两组术前、术后3、7 d 的焦虑自评量表（self-anxiety rating scale，SAS）和抑郁自评量表（self-depression rating scale，SDS）评分，该标准是在1～4 分基础上进行的，20 项得分加起来就是总粗分，加上1.25 的总粗分就是一个标准[13-14]。SAS 总分（标准分）：＜50分表示不存在焦虑，＞50～60 分表示有轻微的焦虑，＞60～70 分表示中等程度的焦虑，＞70 表示严重的焦虑。SDS 总分（标准分）：标准分＜50 分为无抑郁；标准分50～＜60 分为轻微至轻度抑郁；标准分60～＜70 分为中至重度抑郁；标准分≥70 分为重度抑郁。

③比较两组康复质量，术后首次排尿时间和持续时间、首次排便时间和持续时间、肛门创缘水肿和便血评分及便秘发生率。其中水肿评分：0 分为创面没有水肿，2 分为轻度水肿但不干扰活动，4 分为水肿明显但不干扰活动，6 分为水肿严重且活动受限。便血评分：0 分为没有便血，2 分为排便后有少许血或手纸染血，4 分为术后出现大出血，需要缝合止血。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0 统计学软件进行数据分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，比较采用t 检验，重复测量资料采用重复测量方差分析；计数资料采用例数或百分率表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不同时间点VAS 评分比较

整体分析发现：两组VAS 评分组间、时间点比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。进一步两两比较，组内比较：两组术后24、48 h VAS 评分低于术后12 h，术后48 h VAS 评分低于术后24 h，差异有统计学意义（P＜0.05）；组间比较，观察组术后12、24、48 h VAS 评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组不同时间点VAS 评分比较（分，±s）

表2 两组不同时间点VAS 评分比较（分，±s）

注与本组术后12 h 比较，aP＜0.05；与本组术后24 h 比较，bP＜0.05；与对照组同期比较，cP＜0.05。VAS：视觉模拟评分法。

2.2 两组不同时间点焦虑和抑郁评分比较

整体分析发现：两组SAS、SDS 评分组间、时间点及交互作用比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。进一步两两比较，组内比较：术后3、7 d 的SAS、SDS 评分低于术前，术后7 d SAS、SDS 评分低于术后3 d，差异有统计学意义（P＜0.05）；组间比较，观察组术后3、7 d SAS、SDS 评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组不同时间点焦虑和抑郁评分比较（分，±s）

表3 两组不同时间点焦虑和抑郁评分比较（分，±s）

注与本组术前比较，aP＜0.05；与本组术后3 d 比较，bP＜0.05；与对照组同期比较，cP＜0.05。SAS：焦虑自评量表；SDS：抑郁自评量表。

2.3 两组康复质量比较

观察组首次排尿时间和持续时间、首次排便时间和持续时间短于对照组，水肿和便血评分低于对照组，便秘发生率低于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组康复质量比较

3 讨论

常规专科护理主要开展较为机械式操作，不能全面管理患者的情绪、健康认知、自护能力等，易使患者遭受二次伤害，进而影响术后的康复进程[15]。基于跨理论模型的护理模式属于新型优质护理，体现了一种复杂性、渐进性、动态循环变化的过程，核心结构包括变化阶段、变化过程、决策平衡、自我效能和诱惑5 个维度；并结合多种护理理论和实践，注重患者的身心健康，满足患者的护理需求[16-17]。

本研究显示，观察组术后12、24 h 和48 h 疼痛VAS评分低于对照组（P＜0.05）。肛缘因其独特的解剖构造，直接受脊神经支配，疼痛更为敏感、强烈。术后患者一般会有很多并发症，比如排尿与排便困难、肛周疼痛、感染等。加之手术带来的创伤，护理不当易出现伤口裂开，增加疼痛程度，不仅影响患者的心理情绪，增加焦虑和抑郁症状，同时会降低治疗和护理的配合度和积极性，影响临床预后[18-19]。然而常规护理缺乏针对性，效果可能不理想。基于跨理论模型的护理管理从多个阶段进行，运用科学的护理理念和措施，最大程度降低疼痛体验，改善不良情绪，保证患者术后的快速康复[20-21]。

本研究显示，观察组术后3 d 和7 d 的SAS 和SDS评分显著降低，焦虑和抑郁评分也明显下降（P＜0.05）。基于跨理论模型的护理管理能够探索出有效的心理干预方法，调动患者的主动意愿和积极性，通过细分事物和行为改变过程为多个阶段，并且在每一阶段开展针对性、高效护理，提高患者的护理依从性和配合度[22-24]。接受行为转变理念护理的患者术后效果会显著提升。首先，通过对术后患者的心理状态进行评估，耐心回答患者提出的疑惑，对烦躁、抑郁等不良情绪进行疏导，鼓励患者自理自助，使疾病治愈信心提高。其次，跨理论模型借助多种手段使患者了解疾病相关知识，积极同患者进行沟通交流，支持、鼓励患者的健康诉求并尽量解决[25-26]。

本研究显示，观察组首次排尿时间和持续时间、首次排便时间和持续时间比对照组明显缩短，水肿和便血评分下降，便秘发生率减少（P＜0.05）。跨理论模型的护理强调经过前意向、意向、准备、行动与维持期来充分提高患者的自护能力，从而促进快速康复[27]。前意向期主要了解患者的健康认知、疾病特征和治疗依从性，意向期主要评估心理情绪，准备期主要制订个性化护理流程，行动期是护理的主体，维持期是检验护理成效。通过简便、高效的个性化护理减轻患者术后疼痛程度、调节排尿和排便不畅；通过循序渐进的心理干预，建立健康、主动的生活习惯，维持较好的心理环境，提高康复的积极性，提升遵医行为与自我护理能力，促进康复质量的提升[28-32]。

综上所述，基于跨理论模型的护理管理能够进一步减轻混合痔PPH 术后的疼痛体验，降低焦虑和抑郁风险，改善康复质量，是一种新型优质护理模式，值得推广应用。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。