临床不合理联合用药案例分析

王 伟，陈 强

(1.新疆医科大学第五附属医院药剂科，新疆 乌鲁木齐 830011; 2.新疆医科大学第六附属医院药剂科，新疆 乌鲁木齐 830002)

药物是防治疾病的重要物质，在疾病的治疗中，绝大部分疗效是通过药物治疗而获得的。随着药物作用机制研究的不断拓展和深化，药物的联用已成为临床医师在药物治疗中的一种重要手段。但如果不合理地联用药物，不但不能解除患者的痛苦，达不到防治疾病的目的，还会给患者身体健康带来危害，增加其经济负担。不合理联合用药产生的原因，主要是医师对药物间的相互作用未充分了解。笔者在临床药学工作中，发现了一些不合理的联合用药现象，现举例进行分析，以供临床医师参考，避免类似联用情况。

1 不合理联用处方分析

1.1 致药酶抑制或诱导作用的药物联用

处方:茶碱缓释胶囊0.1 g，1日2次，口服;左氧氟沙星片(可乐必妥)0.5 g，1日1次，口服。

分析:茶碱为甲基黄嘌呤生物碱，主要以肝细胞色素P450酶系为介导，通过脱甲基、羟化等代谢，是一种很好的平喘药，但其安全范围窄，不良反应强，治疗血药浓度范围为7～20 mg/L，20 mg/L以上即为中毒浓度[1]，治疗浓度与中毒浓度十分接近。可乐必妥属氟喹诺酮类抗菌药物，该类药可抑制P450族同工酶，从而抑制茶碱代谢[2]。两者合用会使茶碱浓度升高，出现相应的不良反应，应注意监测茶碱浓度，调整剂量，必要时换用其他抗生素。

1.2 相同作用机制的药物联用

处方:5%葡萄糖注射液500 mL+头孢哌酮钠舒巴坦钠3.0 g，静脉滴注;0.9%氯化钠注射液500 mL+氨苄西林钠舒巴坦钠3.0 g，静脉滴注。

分析:两药都是与β-内酰胺类抗生素配伍的复方制剂，一般作用机制相同的抗菌药物不宜联用。因为这种联合用药的疗效不一定比单用好，反而增加药物的不良反应，甚至因共同竞争作用靶位而出现拮抗[3]，降低疗效，并加速耐药菌株的出现，导致二重感染，增加院内感染机会，同时加重了患者经济和精神负担，应避免联用。

处方:硝苯地平控释片(拜新同)30 mg，1日1次，口服;苯磺酸氨氯地平(络活喜)5 mg，1日1次，口服。

分析:二者均属钙离子拮抗剂，竞争同一作用部位，用于高血压，联用无协同作用，应避免联用。

处方:克林霉素0.6 g，静脉滴注，1日2次;阿奇霉素0.5 g，静脉滴注，1日2次。

分析:克林霉素、阿奇霉素同作用于细菌核糖体50 s亚单位，通过干扰细菌蛋白质的合成而达到迅速抑菌的作用。由于作用于同一位点而产生竞争拮抗作用，所以两药不宜联用，建议选用其中1种抗生素治疗即可。而且阿奇霉素半衰期长，0.5 g静脉滴注，每日1次即可，3 d为1个疗程，可维持稳定血药浓度达10 d。每日2次用法不妥，易致药物蓄积，毒性增加。

1.3 与有物理性拮抗作用的药物联用

处方:蒙脱石散剂(思密达)1袋/次，1日3次，冲服;头孢克洛胶囊0.25 g/次，1日3次，口服。

分析:蒙脱石散剂的主要成分蒙脱石，具有层状结构及非均匀性电荷分布，对消化道黏膜有覆盖能力，并通过与黏膜蛋白相互结合，对病毒、细菌等有吸附、固定作用，从而保护消化道。头孢克洛在临床用于敏感菌所致呼吸道、泌尿道、消化道和皮肤、软组织感染，宜空腹服用，与食物同服时的血药浓度仅为空腹服用时的50% ～75%[4]，如果与蒙脱石散剂同时服用会被其吸附，效果大大降低。因此，服用蒙脱石散剂时，如需服用其他药物，宜间隔一定时间。

1.4 有化学性拮抗作用的药物联用

处方:阿莫西林胶囊(阿莫仙)0.5 g，1日3次，口服;阿奇霉素片(希舒美)0.5 g，1日1次，口服。

分析:青霉素类药物阿莫西林为繁殖期杀菌剂，大环内酯类药物阿奇霉素为速效抑菌剂，二者联用后，速效抑菌剂使细菌迅速处于静止状态，青霉素类药物难以充分发挥其繁殖期杀菌作用，从而出现拮抗效果[3]，故应避免二者联用。

1.5 中药注射剂配伍不当

处方:低分子右旋糖酐500 mL+丹参注射液40 mL，静脉滴注。

分析:低分子右旋糖酐能补充血容量，维持血压，改善微循环，但因其可与其他药物结合或形成络合物[5]，故一般不与其他药物配伍使用。而丹参注射液是中药制剂，极易引起不良反应，主要原因可能是中草药在提取过程中未除尽杂质，残留的杂质如鞣质为多羟基芳香酸组成，化学性质活泼，通过静脉滴注进入机体后可作为半抗原与血浆蛋白的氨基缔合成更大分子的复合物，从而引起变态反应。输注丹参注射液时所用溶剂宜为5%或10%葡萄糖注射液，避免与具有抗原性的大分子物质如右旋糖酐同时使用，以免刺激机体产生抗体而致敏[6]。

1.6 输液配伍不当

处方:20%甘露醇注射液+地塞米松磷酸钠注射液10 mg，静脉滴注。

分析:20%甘露醇注射液为高渗溶液，不宜加入其他药物，否则可能盐析出甘露醇结晶[7]，并引起电解质紊乱，故该处方中两种药物应分开使用。

1.7 致药物作用降低的联用

处方:卡托普利片25 mg，1日3次，口服;阿司匹林肠溶片100 mg，1日1次，口服。

分析:卡托普利为竞争性血管紧张素转换酶抑制剂，对多种类型高血压均有明显降压作用。其降压机制为抑制血管紧张素转换酶活性，降低血管紧张素Ⅱ水平，扩张外周血管，舒张小动脉等。阿司匹林可以干扰具扩张血管作用的前列腺素的释放，故两药同时应用会使卡托普利的抗高血压作用降低。建议必须联用时要严密监测患者血压，必要时停用阿司匹林。

1.8 致药物不良反应叠加的联用

处方:0.9%氯化钠注射液100 mL+硫酸阿米卡星注射液0.2 g，静脉滴注;0.9%氯化钠注射液100 mL+克林霉素注射液0.6 g，静脉滴注。

分析:阿米卡星与克林霉素均有神经肌肉接头阻断作用，联合应用会加强对神经肌肉传导的抑制，对重症肌无力患者则会引起呼吸肌抑制而导致严重后果，应避免联用[8]。

2 讨论

各种药物单独作用于人体，可产生各自的药理效应;两种或两种以上药物同时或先后使用，则相互会产生一定的影响，如药效加强或减弱，不良反应增加或减少。为保障患者用药安全、合理、有效，应遵循临床用药的一般原则，即严格掌握用药指征，可用可不用的药物尽量不用;用药的种类越少越好;使用最低有效剂量。严格按上述原则选用药物是预防药物不良反应最有效的措施。临床药师在参与病房查房时，应能够利用药师在药学知识方面的优势，与临床医师及时沟通，协助与配合临床医师在繁重的临床工作中合理选择用药，以更好地为患者服务。

[1]张象麟.药物临床信息参考[M].成都:四川科学技术出版社，2005:585-587.

[2]李焕德，程泽能.临床药学[M].北京:人民卫生出版社，2003:164-169.

[3]杨宝峰.药理学[M].第6版.北京:人民卫生出版社，2005:392.

[4]陈新谦，金有豫，汤 光.新编药物学[M].第16版.北京:人民卫生出版社，2003:60.

[5]谢惠民.合理用药[M].第4版.北京:人民卫生出版社，2003:910-911.

[6]张艳芝.复方丹参注射液不良反应分析[J].中国药物应用与监测，2005，2(2):29.

[7]张象麟.药物临床信息参考[M].成都:四川科学技术出版社，2007:1259.

[8]张玉杰.住院病人不合理使用抗菌药物的调查与分析[J].西北药学杂志，2009，24(3):227.