在重症监护病房开展临床药学服务的实践与体会

吕 晶

(河北省保定市第二医院，河北 保定 071051)

临床药学服务是医院药学发展和实践的重要组成部分，以合理用药为核心内容[1]。目前我国开展临床药学服务工作主要集中在普通科室病房，而对重症监护病房危重疾病患者重视不够。重症监护病房患者的特殊性，决定了其临床药学服务内容比较特殊。现就我院重症监护病房临床药学服务的实践体会介绍如下，为更好地开展此项工作提供参考。

1 重症监护病房临床药学服务的重点

由于重症监护病房的特殊性，在重症监护病房开展临床药学服务，要充分考虑医师的用药习惯和患者情况。临床药师应通过深入学习相关专业医学知识，从药学思维模式向临床思维模式转变，使临床药学服务更具专业化，并最终参与合理用药方案的制订。重症监护病房收治的各种危重疾病患者，除严重病理生理紊乱外，侵入性操作繁多，使用抗菌药物的抗菌谱广、量大、时间长，患者处于局部或全身免疫功能低下状态，是医院感染的高危人群。临床药师参与抗感染治疗是重症监护病房开展药学服务的重点内容，在参与过程中首先要了解患者的细菌感染情况，同时明确感染细菌的种类与药物敏感情况。诊断一旦明确，应按照抗菌药物应用原则，针对不同患者病理、生理情况制定个体化治疗方案。治疗给药注意一定要给予足量的敏感药物，同时规范给药次数与给药方法，以提高疗效。治疗过程中坚持回访，重点在用药后1～3 d，以3 d为周期进行评估，决定是否调整抗菌药物的应用，最大限度发挥临床药师的作用。

2 重症监护病房药学服务工作方式和内容

2.1 开展药物应用调查

对重点患者进行回访，详细询问用药情况、疗效、药物不良反应;阅读病历及实验室检查和其他相关检查结果，了解患者重要脏器的功能情况;与管床医师共同分析药物临床治疗计划的执行及效果，并讨论下一步的用药方案;建立患者药历，全程跟踪、分析住院期间药物治疗情况。例如，通过临床药师推荐抗菌药物降阶梯治疗方案，促进了我院重症监护病房抗生素的合理应用，降阶梯治疗已在危重患者严重感染的抗生素初始经验性治疗方面取得了满意的成效。通过回访，进行药学评估，及时调整用药剂量及用药次数，我院2005—2008年间实行抗菌药物降阶梯治疗后，在重症监护病房对严重感染的控制良好率逐步达到了满意的结果，提高了重症患者的生存率，在稳定治疗作用方面起到了重要作用。

2.2 为医师和患者提供药学服务

临床药师参加临床查房，并听取医师对患者病情变化的分析，在协助医师用药、制订给药方案、避免药物不良反应中发挥着重要作用。例如某男性患者，64岁，因骨外伤长期卧床，后入住我院重症监护病房，肝功能检查示天门冬酸氨基转移酶(AST)168 U/L，丙氨酸氨基转移酶(ALT)203 U/L，排除乙醇性肝炎和病毒性肝炎。临床药师考虑到血脂康可能造成肝损害[2]，建议管床医师停用血脂康。医嘱及时停用血脂康，适当控制饮食，给予谷胱甘肽1.2 g+5%葡萄糖注射液500 mL保肝治疗10 d，再次复查肝功能，示AST 70 U/L，ALT 85 U/L。遂停用谷胱甘肽，30 d后再次复查肝功能，示AST 31 mmol/L，ALT 23 mmol/L，均恢复至正常。血脂康为血脂调节剂，主要成分为洛伐他汀及多种人体必需氨基酸、不饱和脂肪酸和多糖。洛伐他汀属于羟甲基戊二酰辅酶A(HMG-COA)还原酶抑制剂，调脂作用与其他他汀类药物相似。血脂康本身为非活性的前药，在肝脏内其内酯环水解成活性的β-羟酸而发挥作用[3]，患者氨基转移酶可逆性升高可能与代谢过程有关。

2.3 对患者、医师和护士做好药学服务

临床药师应与重症监护病房的医师和护士沟通了解患者的用药情况，进行用药评估，并给出用药建议，对重点患者治疗过程进行跟踪，并书写药历。药历是以药物治疗为中心的技术档案，是为患者进行个体化药物治疗的重要依据。临床药师可根据药历提供的情况，针对临床用药问题提出建议和意见，并进行深入的研究。如心脏机械瓣膜置换术的患者术后需要终生服用华法林，但华法林安全窗窄，易发生栓塞或出血等不良反应，严重者可危及患者生命。华法林个体差异较大，所以药师应对其抗凝机制进行深入研究，治疗期间注意观察病情，综合考虑患者的遗传因素、血药浓度、国际标准比值等，为拟订个体化给药方案提供参考依据[4]。

2.4 发挥临床药师的专业特长

在重症监护病房开展临床药学服务，临床药师不仅要重点研究重症情况下药物与人体相互作用的规律和机制，还要把科学前沿的新理论带给临床。荷兰乌德勒支大学医学中心(University Medical Center Utrecht)的De Smet领导的研究小组，通过对13所医院的近6000名患者进行观察发现，对重症监护病房患者给予抗生素，提高了其生存几率。虽然这项研究的时间太短，对长期抗药性的形成还不能提供见解，但临床药师把这些新理论及时传递给临床医师，可使医护人员及时获得新的信息，为临床药物预防及治疗提供参考。同时，重症监护病房是医院感染的高发科室，应作临床重点监测，并严格做到无菌操作、消毒隔离，正确合理使用抗生素，以降低患者的医院感染率[5]。而临床药理学特别是近年来迅速发展的遗传药理学、时辰药理学等，为临床药物治疗提供了药效评估，可减少不良反应的发生。

3 重症监护病房临床药学服务进展

3.1 推进服务模式转变

长期以来，由于药学教育和药学工作模式的限制，药师主要关注药物化学、药动学等，对药物使用后的直接疗效不够重视，制约了临床药师与医护人员之间的沟通和对患者的了解。临床药师通过深入学习相关专业医学知识，从药学思维模式向临床思维模式转变，使临床药学服务更具专业化，最终达到参与合理用药的目的。

3.2 提供优质的信息咨询服务

参与临床服务的药师，需要及时掌握药学及相关信息动态，积极参与临床药学科研，根据药物剂型、作用机制、生物利用度、体内代谢过程特点、不良反应、药物间相互作用、个体化给药要求以及选用原则，对药物使用的合理性提出客观科学的评价，为患者提供合理化的药学服务，包括药物治疗的有效性、安全性、经济性和患者的用药教育及出院后的系列药学服务等，从而有效地利用有限的药物资源，获得最大的社会效益。

3.3 与临床医师的沟通技巧

药师开展临床药学服务，可与医护人员共同促进药物的合理使用。临床药师既要认识到其工作的重要性和独立性，更要重视临床医师的意见和建议，协调好与医护人员的关系，通过共同查房、共同学习来分析、理解对方的用药方案，逐步做到默契配合，给予患者最人性化的服务。

[1]张楠森.从美国临床药学的发展引起的思考[J].中国医院，2002，6(8):46.

[2]马慧珍，郭美姿，张 伟.血脂康引起药物性肝炎[J].药物不良反应杂志，2007，9(4):291-292.

[3]汤 光，李大魁.现代临床药物学[M].北京:化学工业出版社(生物·医学出版分社)，2008:456.

[4]Peyvandi F，Spreafico M，Siboni SM，et al.CYP2C9 genotypes and dose requirements during the induction phase of oral anticoagulant therapy[J].Clinical Pharmacology＆Therapeutics，2004，75(3):198-203.

[5]金保富，林 平.重症监护病房病人医院感染调查分析[J].现代预防医学，2007，34(22):4379.