链激酶联合硝酸甘油治疗急性心肌梗死98例

石亚昕，石 林

(1.河北省保定市第一医院，河北 保定 071000; 2.河北省保定市第二医院，河北 保定 071000)

笔者观察了重组链激酶联合硝酸甘油治疗98例急性心肌梗死患者的疗效及安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2005年6月至2009年12月心内科住院患者98例，其中男60例，女38例;年龄42～75岁，平均(57.7±7.8)岁;发病时间均在6 h以内;临床症状主要为持续胸痛超过半小时，口含硝酸甘油不能缓解症状;心电图表现为相邻2个或更多导联ST段抬高，肢体导联超过0.1 mV，胸导联超过0.2 mV，排除早期复极综合征。

1.2 治疗方法

对于合并高血压者，使用硝酸甘油10 mg加5%葡萄糖注射液500 mL，连续5 d，控制血压在100～90/80～60 mm Hg范围内。对于合并心源性休克者，快速扩容后采用上述方案控制血压。对所有患者均给予重组链激酶150万U加5%葡萄糖注射液100 mL，于60 min内静脉滴注完毕。

1.3 实验室检查与观察指标

常规描记18导联心电图。记录胸痛减轻及缓解时间;记录再灌注心律失常出现时间并记录心电图;于溶栓开始后3 h内，每半小时记录1次18导联心电图，以后3 d内每天记录1次心电图。发病8 h起至20 h，每2 h复查1次肌酸激酶同工酶(CK-MB)，以后3 d内每日复查1次全套心肌酶谱;溶栓后3 d内每日复查1次尿常规、大便隐血及凝血酶原时间;观察有无皮肤、黏膜、消化道、呼吸道、泌尿道出血及脑出血;记录发病35 d内并发症及转归，包括心力衰竭、心律失常、心源性休克及梗死后心绞痛。

1.4 疗效判断标准

1)溶栓2 h内胸痛缓解;2)溶栓2 h内心电图抬高最显著的导联ST段迅速下降且不低于50%;3)溶栓2 h内出现短暂的再灌注心律失常;4)肌酸激酶(CK)高峰前移至16 h，CK-MB高峰前移至14 h。以上4条标准中符合2条及以上者为血管再通，但仅有第1条和第3条者除外。

2 结果

2.1 疗效

溶栓2 h内，所有患者胸痛缓解，其中完全缓解55例(56.12%);心电图抬高最显著的导联ST段均迅速下降且不低于50%。血管再通率为89.80%;未再通者10例(10.20%)，其中下壁梗死2例。符合疗效判断标准 2条者 32例(32.65%)，符合 3条者 40例(40.82%)，符合4条者13例(13.27%)。发生再灌注心律失常者43例(43.88%)，其中缓慢心律失常(窦性心动过缓、交界性心律、房室传导阻滞)25例，室性心律失常(室性早搏、室性心动过速)8例。

2.2 不良反应

本组中1例出现低血压，收缩压持续2 h低于90 mm Hg，硝酸甘油减量后不能回升，停用硝酸甘油且给予阿托品1 mg后回升至正常;8例出现1处或2处出血，其中5例为口腔黏膜及牙龈一过性渗血，3例镜检有红细胞，均未处理，于第2～3天消失。

2.3 急性期(35 d)并发症及转归

发生心律失常41例(41.84%)，心源性休克3例(3.06%)。4周后检查心动图，无室壁瘤形成，左室射血分数均大于50%，未发生死亡及原部位再梗死。

3 讨论

溶栓治疗越早越好，多主张在急性心肌梗死发病后6 h内应用，最好不超过12 h。新形成的血栓内富含水分、结构松散、纤溶酶原含量高，链激酶易渗透到血栓内并激活纤溶酶原，使血栓溶解[1]，从而使阻塞的血管在短时间内得以再通，缺血的心肌得到重新灌注，限制梗死范围进一步扩大。

硝酸甘油能扩张冠状动脉，缓解痉挛，改善心肌血氧供应，降低心肌氧耗量。在硝酸甘油作用下，非缺血区阻力比缺血区阻力大，迫使血液从输送血管经侧支血管而流向缺血区，增加了缺血区的血液供给，此亦称挤压作用。硝酸甘油可从两方面加强链激酶的溶栓作用[2]:扩张冠状动脉，缓解冠脉痉挛，增加动脉内径，有利于链激酶渗入血栓内;通过激发血管内皮舒张因子，改善血管内皮功能，减少血栓形成，防止再梗死的发生。

本组资料中，血管再通率为89.80%，且无脑血管意外事件发生，考虑与重组链激酶联用硝酸甘油持续滴注，可很好控制血压，使血管张力降低有关。

[1]链激酶加速溶栓试验协作组.急性心肌梗死患者链激酶加速溶栓疗法的多中心临床试验[J].中华心血管病杂志，2000，28(3):192-195.

[2]郝玉明.硝酸酯类药物的合理应用[J].临床荟萃，1995，12(6):13.