3-D CEMRA左心房和肺静脉成像在心房颤动射频消融术中的价值及应用

陈方宏，袁建华，李玉梅，丁忠祥

（浙江省人民医院放射科，浙江 杭州 310004）

心房颤动异位兴奋灶的分布部位肺静脉占70%~95%，在房颤根治术中，环静脉线性消融术是近年来占主流的介入治疗方法。进行射频消融术，了解肺静脉与左心房连接的解剖关系非常重要，关系到疗效及与预后的评价。本文就3.0T磁共振增强MRA对肺静脉-左心房成像的结果进行解剖研究，并结合临床分析其应用价值。

1 资料与方法

选择我院 2006年 5月～2008年11月间行 3.0T增强MRA左心房-肺静脉成像共43例。房颤组19例，临床诊断原发性房颤，其中男16例，女3例，年龄26~82岁，平均64.5岁；非房颤组24例，临床诊断为高血压15例，主动脉瘤3例，不明原因胸痛6例，其中男18例，女6例，年龄 30~78岁，平均年龄67.3岁。

使用Siemens 3.0T MR机（Trio）。扫描过程：首先经静脉注射马根维显2ml，连续扫描，测量造影剂到达左心房的时间。3D CE-MRA采用8通道线圈。3D小角度激发快速梯度回波序列（3D FLASH）冠状面扫描，TR 2.53ms，TE 1.03ms，反转角15°，视野（FOV）400mm×400mm，层厚1.1mm，共96层。使用高压注射器注射对比剂马根维显30ml，速率2～3ml/s，注射完毕后用30ml生理盐水冲管。扫描延迟时间根据团注测试对比剂到左心房的循环时间来计算。扫描延迟时间=对比剂到达左心房的时间-K空间时间+对比剂注射时间/2。延迟时间为4～6s，第一期扫描完成后，为保证检查成功，间隔5s后进行第二期扫描，每次扫描时间为18s。扫描后再进行表面重建（SSD）及最大密度投影（MIP）。

2 结果

43例患者完成3.0T增强MRA扫描，未出现不良反应，均清晰显示双侧肺静脉和左心房形态。房颤组19例共显示肺静脉83支，发现变异3种共9例，占47.4%（9/19），左右中肺静脉和左侧上下静脉共干注入左心房，其中最常见的是右中肺静脉7例，占36.8%（7/19）；左中静脉1例；左侧上下静脉共干注入左心房1例。非房颤组24例共显示肺静脉108支，发现两种变异共12例，占50%（12/24），其中右中肺静脉9例，左中肺静脉3例。

在原始图像上分别测量了所有房颤组肺静脉注入左心房处的上下径，右上肺静脉为10.9~27.7mm，平均（19.6±5.3）mm；右下肺静脉为14.1~24.8mm，平均（17.9±2.7）mm；左上肺静脉为13.2~21.8mm，平均 （18.2±2.2）mm；左下肺静脉为11.1~18.2mm，平均 （15.3±2.0）mm；右肺中静脉为 5.6~ 10.1mm，平均7.9mm；1例左中肺静脉上下径为6.6mm；1例左侧上下静脉共干上下径为25.2mm（图1～5）。

非房颤组右上肺静脉上下径为8.7~22.4mm，平均（15.4± 3.4）mm；右下肺静脉上下径为11.2~19.7mm，平均（15.0±2.0）mm；左上肺静脉上下径为10.3~20.7mm，平均（15.8±2.4）mm；左下肺静脉上下径为10.2~17.5mm，平均（14.3±2.1）mm；右肺中静脉上下径为4.2~9.8mm，平均6.5mm；3例左中肺静脉上下径为5.2~6.3mm。房颤组各肺静脉的上下径均大于非房颤组，经t检验除左下肺静脉无显著性差异外（t=1.5，P>0.05），右上、右下、左上3支静脉间均有显著性差异（t=3.1，P<0.01；t=4.1，P<0.01；t=3.4，P<0.01）。

所有病例的左心房显示良好，左心房耳部显示清晰，均未见血栓。并测量了左心房的左右径及上下径。房颤组左心房上下径为48.1~71.5mm，平均 （60.3±6.2）mm；左右径为48.7~89.6mm，平均（70.8±10.8）mm。非房颤组左心房上下径34.5~40.7mm，平均（36.9±1.9）mm；左右径为37.4~42.8mm，平均（40.0±1.6）mm。房颤组左房内径明显大于非房颤组，两组间左房左右径及上下径经t检验均有显著性差异（t=13.9，P< 0.01；t=17.4，P<0.01）。

3 讨论

房颤是临床常见疾病，可以是无器质性病变的孤立性房颤，也可以是继发于其他疾病，如高血压病、心瓣膜病等。房颤临床上除表现心悸外，还有因心输出量下降引起的一系列临床症状。以前临床都是通过药物治疗，但难以根治。近年来通过微创方法经静脉插管射频消融术治疗房颤取得了很好的疗效。文献报道肺静脉在房颤的触发过程中起着极其重要的作用，大部分阵发性房颤均起源于肺静脉，因此了解肺静脉与左心房的连接关系在房颤射频消融术前至关重要。

肺静脉的显示方法有多种，有CTA、TEE、肺静脉造影及MRA。CTA是经静脉注入造影剂，再进行快速CT扫描，可清楚显示肺静脉与左心房。TEE、肺静脉造影均为有创检查。MRA能清楚显示左心房及肺静脉，并可以经过三维重建得到不同方位的左心房及肺静脉图像。左心房-肺静脉MRA成像主要优点有：①扫描速度较低场磁共振快，屏气时间短，呼吸困难的病人也可进行检查。②经工作站后处理可以得到多方位心房与肺静脉关系的成像方式，并可以从多种角度来测量肺静脉和左心房。③无X线辐射。④与CTA比较除无X线辐射外，还具有无碘剂的副作用。⑤是无创检查。

有关肺静脉与左心房的关系在临床的研究尚处于起步阶段，在影像方面，国内主要使用多排螺旋CT来显示左心房与肺静脉的关系。国外文献Kato等[1]报道肺静脉与左心房连接有6种变异：左肺静脉短共干；左肺静脉长共干；左最上肺静脉和右上肺静脉分别单独汇入左心房；右侧有3支肺静脉单独汇入左心房；右中静脉呈双支注入左心房；右侧4支肺静脉注入左心房，所有肺静脉变异占38%。郭曦等[2]也报道了6种变异，共232例（包括房颤患者和非房颤患者），变异率16.8%，其中最常见的是右中肺静脉。本组共发现肺静脉变异21例，其中房颤组9例共3种，占47.3%（9/19），房颤组中变异最多的是右中肺静脉单独汇入左心房7例占 36.8%（7/ 19）。有假说认为房颤与肺静脉的直径有关，并认为肺静脉开口直径的扩大与这里的异位灶点的分布有对应关系。不管肺静脉直径与异位灶点有没有关系，术前明确肺静脉汇入左心房的位置及准确测量肺静脉汇入左心房处的直径，对射频消融有很大的帮助。本组测量的房颤组肺静脉最大的是右上肺静脉，上下径平均为19.6mm；其次为左上肺静脉，上下径平均18.2mm；右下肺静脉上下径平均17.9mm；左下肺静脉上下径平均15.3mm。非房颤组静脉的上下径要小于房颤组，除左下肺静脉无显著性差异外，其余3支静脉两组间均有显著性差异。说明房颤不仅可引起左心房的扩大，也可导致肺静脉入口的扩大。扫描的体位是冠状位扫描，因此我们测量的是上下径。测量肺静脉的上下径应在原始图像上测量，可以准确定位测量，而且精确度高。在表面重建图像上虽然可以进行各方位的测量，但由于不同角度易造成与左心房重叠而测量的数据不精确。SSD图像可以很好地显示肺静脉与左心房的连接关系。术前充分了解肺静脉的解剖结构不仅可以减少透视时间以降低患者和医生的辐射时间，还可以减少并发症的发生。文献报道术前了解肺静脉的结构，可以明显减少射频术中患者X线辐射时间从平均62min减少到49min[3-4]。如术中想了解肺静脉的结构，就需要进行肺静脉造影，而且还容易遗漏变异的肺静脉；术前进行左心房-肺静脉的CTA同样也增加了患者的X线照射剂量。因此，使用CE-MRA不仅可以减少术者及患者在术中的辐射时间，还可以避免患者术前的辐射。

房颤患者有不同程度的左心房增大，房颤组左心房的内径明显大于非房颤组，两者间有显著性差异。左心房内径的扩大已经普遍被认为是射频消融术后房颤复发的危险因素，术前了解心房的大小对判断疗效有很大的帮助。使用MRA能精确测量左心房各个方向的大小。房颤组测量的左心房上下径为48.1~71.5mm，平均 （60.3±6.2）mm；左右径为48.7~ 89.6mm，平均（70.8±10.8）mm。

肺静脉-左心房MRA成像可清晰显示左心房的结构及与肺静脉的连接关系，为房颤射频消融术前提供详细的左心房与肺静脉的形态学信息，不仅可以减少透视时间以降低患者和医生的辐射时间，还可以减少并发症的发生。精确测量左心房的大小，有利于评价射频消融术的疗效，对术前判断远期疗效有很大帮助。

[1]Kato R,Lickfett L,Meininger G,et al.Pulmonary vein anatomy in patientundergoing catheterablation ofatrialfibrillation: lessons learned by use of magnetic resonance imaging[J].Circulation,2003,107:2004-2010.

[2]郭曦，吕飙，张兆琪，等.64层螺旋CT左心房和肺静脉成像在心房颤动射频消融术中的价值和应用[J].中华放射学杂志，2008，42（2）：136-140.

[3]Heist EK,Chevalier J,Holmvang G,et al.Factors affecting error in integration of electroanatomic mapping with CT and MR imaging during catheterablation of atrial fibrillation[J].J Interv Card Electrophysiol,2006,17:21-27.

[4]Kistler PM,Rajappan K,Jahngir M,et al.The impact of CT image integration into an electroanatomic mapping system on clinical outcomes of catheter ablation of atria fibrillation[J].J Cardiovasc Electrophysiol,2006,17:1093-1101.