CDFI与TCD联合评价单侧严重颈动脉狭窄或闭塞对颅内循环的影响

奚克敏，李彩娟，刘春凤

牡丹江医学院附属红旗医院 超声科，黑龙江 牡丹江 157011

0 前言

颈动脉狭窄和闭塞是脑卒中的重要原因之一，但并不是所有的颈动脉狭窄和闭塞都会导致脑梗塞，侧支循环的不同是主要原因。本研究联合应用TCD、CDFI全面观察颅内外整个颈动脉系统的血液动力学改变，为下一步治疗提供可靠的依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

统计2006年1月1日～2008年9月31日因可疑缺血性脑血管病变(cerebral vascular diseases,CVD)在我院接受TCD检查的患者1126例，应用 CDFI选择单侧颈内动脉颅外段严重狭窄（程度70%以上）和闭塞患者共67例(5.95%)，其中严重狭窄42例，闭塞25例；男42例，女25例；年龄平均58.12岁。经CT及MRI证实为脑梗塞的患者32例（47.7%）。短暂脑缺血发作（TIA）19例（28.3%）。头晕头痛4例（5.9%），无症状12例（17.9%）。

1.2 仪器

利用东芝Aplio超声仪进行颈动脉超声检查，TCD采用哈尔滨科维科技有限公司GUB.2P型经颅多普勒超声诊断仪，检测双侧大脑中动脉（MCA）、前动脉(ACA)、后动脉(PCA)及椎基底动脉的血流速度和搏动指数(PI)。

1.3 结果判定

颈动脉狭窄≥70%的标准：峰值流速(SPV)>170cm/s,舒张期末流速(EDV)>100cm/s，SPV ICA1/SPVICA2>4.0[1,2]残余管径小于1.5mm。颈内动脉无血流信号为动脉闭塞。

颅内侧支循环开放的评估标准，前交通(ACoA)开放的指征是：患侧ACA的A1段血流方向逆转，或压迫健侧颈总动脉(CCA)时，患侧MCA血流下降。PCoA开放的指征是:患侧PCA的P1段流速升高并高于健侧PCA流速的50%或患侧MCA流速20%以上，并且伴随基底动脉(BA)流速增快(平均流速MV>50cm/s)。颈内外侧支开放：经眼窗探察患侧眼动脉(OA)的血流方向逆转,伴低搏动性改变(与健侧OA比较)。本组不包括颅内动脉狭窄和闭塞以及对侧颈内动脉严重狭窄的患者。

1.4 统计学处理

对每组构成比进行卡方检验，对每个测定值均取3次测定的平均值记录，以均值±标准差来表示，对每组均值分别进行t检验。

2 结果

2.1 CDFI检测结果

在1126例患者中,经排除双侧颈动脉严重血管病变(影响ACoA的评估)和颞窗不穿透(检测结果不完整)者,CDFI检测发现单侧严重颈动脉狭窄或闭塞者共67例，颈动脉狭窄者，狭窄段峰值流速(SPV)(379.2±20.8)cm/s，EDV(180.6±11.2)cm/s。

2.2 经TCD检测的流速结果

67例病人的患侧MCA的SPV明显低于健侧，分别为（64±30.5）cm/s和（105±41.5）cm/s。（t=6.6127，P ＜ 0.01）。

2.3 分组

为评价不同侧支类型的作用，分为只存在Willis环代偿组（37例）与只存在颈内-外侧支代偿组（12例），本研究不包括联合代偿的情况。Willis环代偿组患侧MCA的SPV为（66±32.2）cm/s，颈内-外侧支代偿组MCA的SPV为（42±10.5）cm/s，比较两组间患侧MCA 的SPV情况，（t=2.5229, P＜0.05）其间差异有显著性。

2.4 ACoA与中风的发生负相关

在各侧支循环开放组中，ACoA开放组67.8%（40/59），PCoA开放占47.4%（28/59），颈内外侧支（OA）开放25.4%（15/59）。将ACoA、PCoA 、OA分别作为致病因素与脑梗塞和TIA的发生做相关分析，相关系数分别为-0.412（P＜0.01）、0.399（P＜0.01）、0.497（P＜0.01）。可见 ACoA与中风的发生负相关。

3 讨论

颅外段颈动脉位置表浅， CDFI可以直观地显示其管腔结构、斑块的大小形态和回声特征，并可以进行血流动力学检测，对狭窄的程度进行分级(如图1、图2)。本组研究发现颈动脉前壁的强回声斑块，由于其后方声影的遮挡，影响斑块的大小测量和后壁斑块的显示，这可采用短轴扫查，以利于斑块的显示和狭窄程度的判断。

图1 颈动脉超声见右侧颈总动脉重度狭窄

图2 CDFI示该处血流束变细,峰值流速达190cm/s

TCD评价单侧颈动脉狭窄或闭塞时颅内循环的状况通过以下几个方面来分析：① 颅内各血管的流速，包括PSV、EDV；② 颅内各血管的频谱形态和PI指数；③ 能够发现ACoA、PCoA和OA的代偿性血流变化。颈动脉狭窄或闭塞后，患侧颅内动脉灌注压下降，出现血流速度减低。频谱形态改变，波峰明显变钝，血流加速时间延长，舒张期频带增宽。Bishop[1]和Sugimori[2]等应用SPECT和PET检测脑血流量并与TCD所测大脑中动脉（MCA）血流速度比较，发现脑血流速度的减低可以反映脑灌注的降低。本研究显示狭窄侧的大脑中动脉（MCA）血流速度明显低于对侧，说明狭窄后患侧的脑灌注减低肯定存在。

但不是所有的颈动脉狭窄和闭塞患者都会发生病变侧的梗塞，若侧支循环的开放和代偿情况不同是主要原因。有效的侧支代偿可以减轻经颈内动脉供血的负担，降低经狭窄处血流的压力，从而减少血流的冲击，可以减低因斑块脱落导致的脑梗死发生。颈动脉严重狭窄或闭塞的情况下，会出现三个层次的代偿途径：即通过Willis环的前交通动脉代偿(ACoA、PCoA)、颈内外动脉的侧支通路(OA)的代偿和软脑膜的代偿。血管造影仍是被公认的“金标准”，其可清楚地显示各种侧支循环的形态以及补偿供血的范围，但造影也有局限性，由于采用一定压力注射造影剂，可能会出现压力下逆向充盈导致假阳性的结果。另外，对于交通动脉无法定量测定血流，无法量化分析代偿的程度。TCD可以判断ACoA、PCoA(如图3、图4)及OA的代偿。既往研究提示：当颈动脉严重狭窄或闭塞时，ACoA的开放占46%～80%，PCoA为32%～76%，OA占35%～56%[3]，本研究的结果与之基本一致。而且本组的研究表明有原发侧支代偿组的MCA流速明显高于无原发侧支代偿，这些说明Willis环的代偿是最有效的。

图3 TCD示该患右侧大脑后动脉流速增快

图4 TCD示该患基底动脉流速增快

以往的研究表明，在缺血性脑中风的病理生理过程中，当血液动力学改变持续处于脑血管自我调节扩张和氧摄取分数增加的状态，如果侧支循环能迅速建立，脑的血液供应就会逐渐改善，避免进一步发展成脑梗塞。如果侧支循环不能迅速建立，就会不可避免地发展成脑梗塞。此即为侧支循环的储备能力[4,5]。本组的研究结果表明：ACoA与中风的发生负相关，即ACoA动脉发育正常的人中风的危险性减低。TCD可以通过颈总动脉静态压迫试验判断侧支循环的储备能力。结果判定：ACoA存在指征：压迫同侧，血流方向逆转；压迫对侧，血流升高。ACoA不发育型：压迫同侧，血流消失。PCoA发育正常：压迫同侧，血流代偿升高；PCoA不发育：血流不变。可见TCD不仅可以进行血液动力学方面的检测还可以进行形态学方面的检测。此方法安全可靠，适用于有中风危险的高危人群的筛选[6]。

在选择检查程序时，建议先行颈动脉超声检查再做TCD，这样可以避免TCD对颅内动脉病变误诊的发生。原因有：① 当一侧颈动脉严重狭窄或闭塞时，作为狭窄下游的颅内动脉灌注压下降，血流速度减低，这样可能导致颅内动脉狭窄的漏诊。② 当一侧颈动脉严重狭窄或闭塞时，对侧的脑动脉代偿性血流速度加快，流速长期增高，可导致动脉损伤，血栓形成，最终血管可发生狭窄。目前在这种情况下如何判断对侧的血管是否狭窄，还缺乏明确的血液动力学指标，尤其是轻度的狭窄无法判断，但当对侧的血管流速明显增快时应考虑有中度以上的狭窄[7,8]。

综上所述，颅内前后循环是一个相互关联的整体，TCD、CDFI的联合应用可以全面观察整个颈动脉系统的血液动力学改变，为下一步的治疗提供可靠的依据。

[1]Bishop CC, Powel S, Ruunt D, et a1.Transcranial Doppler Measurement of middle cerebral artery blood fow velocity:a validation study[J].Stroke,1986,17(5):913-915.

[2]Sugimori H, Lbaysahi S, Fujii K, et al. Can Transcranial Doppler really detect reduced cerebral perfusion states[J].Stroke,1995,26(11):2053-2055.

[3]Hartkamp MJ,vander GrondJ,van Everdingen KJ,et al.Circle of Willis collateral flow investigated by MRA[J].Stroke,1999,30(12):2671-2678.

[4]庞莉莉.颈动脉彩超与经颅多普勒联合应用诊断颈内动脉闭塞的意义[J].基层医学论坛,2008,12(10):346-347.

[5]蔡丽,刘彦.彩超和TCD联合诊断颈内动脉闭塞1例[J].中华临床医学研究杂志,2003(71):139-140.

[6]王凌,崔蓉,刘强.两种检查颅底血管方法的比较及其评价[J].西部医学,2005(2):169.

[7]邸桂新,钟娅丽,唐晓辉,等.彩色多普勒超声在颈动脉狭窄程度评估中的临床应用[J].吉林医学,2010(13):1871.

[8]张晶,滑利利.双功能法和TCD法对比检查颅底血管[J].海军总医院学报,1997,10(1):39-40.