药物流产后清宫150例临床分析

孙蓉

药物流产由于具有痛苦小、成功率高、非侵入性手术等独特等优点，是计划外怀孕妇女较为乐于接受和选择的一种流产方式。但是药物流产后出现的一些问题目前还没有完全解决，如药流失败、阴道流血多、持续时间长，药流后出现子宫内膜炎等，成为困扰医患双方的一大难题。为此，我们总结了我站2005年3月～2008年10月期间1130例药物流产病例，探讨出血原因及清宫时机的选择。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我站2005年3月～2008年10月间，经妇科检查、尿HCG及B超检查确诊为宫内早孕（同时测量孕囊大小、观察有无胚芽及原始心管搏动等）且资料完整者1130例。入选条件为：停经49d以内，无药物流产禁忌症，能配合随访，服药前被告知药物流产的利弊及注意事项，并自愿要求行药物流产者。年龄18～45岁，平均28岁；初孕妇653例，第2胎332例，第3胎以上者142例；有剖宫产者28例；有一次药流史者35例，2次药流史16例。

1.2 服药方法 第一、二日早餐后2h服米非司酮50，晚餐后2h服25，第三天清晨空腹来我站，服米索前列醇0.6（服以上两药后均禁食2h），在站内观察4～6h。记录孕囊排出时间、出血量（以月经量计算）及不良反应情况。以后7d、15d、1个月复诊，如流血超过月经量两倍或时间超过两周，立即随访。

1.3 统计学分析 采用t检验及x2检验。

2 结果

在1130例药流妇女中，完全流产980例，另150例行清宫术，其中服药后3天内清宫20例（因出血较多），占13.33%；7天内清宫25例，占16.67%；10天以内清宫61例，占40.67%；21天以上清宫44例，占29.33%。清宫后经医生肉眼和/或病检为绒毛、蜕膜或机化组织。清宫与年龄、孕产次、孕囊直径大小及剖宫产史的关系，见表1～4。

由表1可见，年龄≥35岁的患者清宫率显著高于年龄＜35岁者，两者相比差异有显著性意义（p＜0.05）。

由表2可见，孕产次与清宫的关系可见，孕产次≥3次者，清宫率明显高于孕产次≤2次者。两者相比差异有非常显著性意义（p＜0.01），即妊娠次数越多清宫率越高，完全流产率越低。

由表3可见，孕囊直径≥2的患者清宫率明显高于孕囊直径＜2者，两者比较差异有显著性意义（p＜0.05）。

由表4可见，既往有剖宫产史者清宫率明显高于无剖宫产史

表1 清宫与年龄的关系（n,%）

表2 清宫与孕产次的关系（n,%）

表3 清宫与孕囊直径大小的关系（n,%）

表4 清宫与有无剖宫产史的关系（n,%）

3 讨论

3.1 药物流产的适应症 米非司酮终止早孕异常出血的主要原因是不全流产、蜕膜排出缓慢和局部内分泌因素影响子宫内膜的修复[1]。本组150例行清宫术刮出组织为绒毛、蜕膜或机化坏死组织支持这一观点。本组资料显示，年龄越大、孕囊直径越大清宫率越高（p＜0.05）；胎产次越多、有剖宫产史者药流后清宫率越高（p＜0.01）。因此，在临床上我们要注意对年龄大、多胎多产或有剖宫产史妇女药流后的观察。发现异常出血及时处理。本组资料还显示，妊娠天数越小完全流产率越高（p＜0.01），与文献报道一致[2]。但在临床上也不能盲目追求妊娠越小越好，因停经时间太短妊娠诊断难以确定，并容易造成宫外孕的误诊[3]。我们认为，＜40天的妊娠需药流，不但要做妇科双合诊检查，还必须做B超（阴道B超为佳）辅助诊断。

3.2 异常出血的处理 药物流产后持续阴道出血和药流失败是药物流产中最困绕医患双方的问题，目前还没有一个很好的解决方法。有关药流不全和流血原因的报道很多，如蜕膜残留、宫腔内有凝血块、子宫内膜炎、宫缩不良、卵巢功能状态、药物本身因素[4]等。除此之外，患者的年龄、孕产次、孕囊大小、有无剖宫产史等均对流产效果有影响。所以，严格掌握药物流产的适应症，可有效降低药流失败及药流不全阴道流血的发生。高天阳等[5]报道，药流后出血时间≥10天，继续保守治疗并不能提高药流成功率，且随出血时间延长可引起子宫内膜炎或盆腔炎增加。刘郓筑等[6]报道，子宫内膜炎的发生率与流血时间呈正相关。结合本组资料，我们认为出血超过10天应行清宫术为宜。当然，出血多者可酌情随时清宫，清宫术前行B超检查，有助于术者操作判断，但要注意B超与临床结合分析。

[1]邱晓燕.米非司酮抗早孕宫腔组织的病理学意研究[J].中华妇产科杂志,1999,34（5）：272-274.

[2]姜慧.米非司酮终止妊娠与时限关系分析[J].中国计划生育杂志,2002,5：309-310.

[3]弋海棠,乔攀峰.药物流产致输卵管妊娠破裂30例分析[J].适用妇产科杂志,2002,18（1）：61.

[4]王振海,吴瑞芳,李瑞珍,等.延长米非司酮配伍米索前列醇序贯用药时间预防流产后出血的研究[J].中华妇产科杂志,2000,35（9）：544.

[5]高天阳,李春梅,谢元媚,等.药物流产后持续阴道流血清宫时机的探讨[J].实用妇产科杂志,2007,23（9）：566-567.

[6]刘郓筑,卢薇,黄茂兰,等.B超宫、腔镜、病理、生殖激素测定在药物流产后出血病因诊断中的应用[J].实用妇产科杂志,2005,2（1）：57-58.