早期集束化治疗80例感染性休克的临床分析

龙 鼎,喻 莉,张远超,杨军辉

（湖北省武汉市中心医院ICU 430000）

感染性休克（septic shock）是以全身性感染导致器官功能损害为特征的临床综合征,是ICU中危重患者死亡的主要原因[1]。感染性休克集束化治疗是按照循证医学证据和指南,将一组治疗感染性休克方法捆绑在一起的治疗套餐[2-3]。本院自2006年起,对感染性休克采用集束化治疗。本研究对集束化治疗和传统经验治疗的结果进行比较,评估集束化治疗的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2004年1月至2008年12月住院的150例感染性休克患者,其年龄均大于或等于18岁；急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ）大于或等于12分；诊断均符合2001年“国际脓毒症定义”大会修订的标准[4]。按接受治疗的手段将患者分为两组：治疗组为2006年1月至2008年12月接受早期集束化治疗的80例患者；对照组为2004年1月至2005年12月接受传统经验治疗的70例患者。排除标准：（1）孕产妇；（2）伴有心肌梗死或急性冠脉综合征；（3）转入ICU后24h内死亡或不可复苏的临终状态；（4）静脉导管禁忌证。

1.2 方法 治疗组：结合患者的不同情况及基础疾病,按照指南要求,采取6～24h集束化治疗[5]。（1）血乳酸测定：低血压或乳酸大于4mmol/L者立即给予液体复苏,达到早期目标指导治疗（EGDT）,维持平均动脉压（M AP）≥65mm Hg,中心静脉压（CVP）≥8～12mm Hg,尿量大于0.5mL·kg-1·h-1和中心静脉血氧饱和度（ScvO2）≥70%,同时输入红细胞,使红细胞压积（HCT）＞30%；如充分扩容后低血压不能纠正者加用血管活性药物多巴胺或去甲肾上腺素,心功能不全时加用多巴酚丁胺。（2）广谱抗生素的使用：入住ICU 1h内,经验性使用广谱及联合抗生素；保持感染灶引流通畅,在使用前留取多个、多处标本送检病原体,以提供调整抗生素的依据。（3）糖皮质激素的应用：不能纠正低血压时加用糖皮质激素（氢化可的松200～300mg/d或甲泼尼松龙1mg·kg-1·h-1）。（4）强化胰岛素治疗：控制血糖在6.1～8.3mmol/L。（5）机械通气治疗：限制平台压小于或等于30mm Hg。对照组：按传统方法治疗,仅按照达到MAP≥65mm Hg、CVP 8～12mm Hg、尿量大于或等于0.5mL·kg-1·h-1等复苏终点进行复苏,如无法达到以上标准,加用血管活性药物以求达到以上目标。

1.3 数据收集 入ICU时患者的APACHEⅡ评分和序贯性器官衰评分（SOFA,即SOFA0）[6],住院期间最高SOFA（SOFAmax,各个器官最差评分的总和即为最高SOFA）,SOFA差值（SOFAΔ）SOFAΔ=SOFAmax-SOFA0,并纪录患者住院28d的病死率。

1.4 统计学处理 使用SPSS13.0统计软件,数据以±s表示,采用t检验,病死率的比较采取χ2检验,以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基本资料比较 两组患者在性别、年龄、入ICU时的APACHEⅡ评分和SOFA0等方面比较差异无统计学意义（P＞0.05）,见表1。

2.2 两组患者住院28d病死率比较 治疗组死亡32例,病死率为45.7%；对照组死亡46例,病死率为57.5%。治疗组患者病死率明显低于对照组（P＜0.05）,见表1。

表1 两组患者基本资料及病死率比较

2.3 两组患者多器官功能不全综合征（MODS）严重程度比较

150例感染性休克患者入ICU时已发生或入ICU后发生MODS者共128例,其中治疗组65例,对照组63例。治疗组的SOFAmax、SOFAΔ和器官衰竭数目均明显低于对照组（P＜0.05）,说明对照组发生的MODS明显重于治疗组,见表2。

表2 两组中MODS患者的严重程度比较（±s）

表2 两组中MODS患者的严重程度比较（±s）

组别 n SOFAmax（分） SOFAΔ（分） 器官衰竭数目（个）治疗组 65 8.53±2.38 2.91±2.52 2.58±0.75对照组 63 12.24±3.25 6.38±2.82 3.71±1.12

3 讨论

近年来抗感染治疗和器官功能支持取得了长足的进步,但感染性休克的病死率仍居高不下,尤其是患者出现MODS后治疗效果差,而且随着受累器官的增加,病死率显著增加[7]。本研究中,治疗组患者发生MODS的严重程度、器官衰竭的数目和28d的病死率均明显低于对照组。这与Natanson和Danner[8]研究相吻合。传统经验治疗根据M AP、CVP及尿量为参照指标进行复苏,但Rady和Rivers[9]观察发现即使已经恢复了患者的正常生命体征,但组织灌注依旧不足。集束化治疗能使研究者更早发现生命体征稳定时组织缺氧的患者,从而在疾病转归的黄金时段给予复苏,早期改善氧供氧耗的失衡,避免MODS的发生或进一步的加重,降低患者的病死率。早期经验性应用广谱抗生素也是至关重要的。Kumar等[10]研究发现,在感染性休克患者中随着使用抗生素时间的延迟,病死率明显上升。秦丽和张元荣[11]研究证实早期应用抗生素降阶梯治疗既可防止病情迅速恶化,又可避免细菌耐药。本研究在入住ICU 1h内使用广谱抗生素,这也是病死率明显降低的原因。

传统经验治疗中糖皮质激素的使用没有规范化,血糖的控制没有明确目标。而近年来发现对相对肾上腺皮质功能不全和依赖升压药的感染性休克患者应用小剂量糖皮质激素,能改善血流动力学,提高存活率[12]。Vanden-Berghe等[13]和Vanden-Berghe等[14]证实强化胰岛素治疗已获得明确的效果,严格控制血糖可明显改善重症患者预后,使机械通气时间、ICU治疗时间、MODS的发生率和病死率明显下降。

综上所述,早期集束化治疗改善了感染性休克患者的预后,减轻了MODS的严重程度,降低了病死率,也提高了集束化治疗的依从性,这也是有效降低感染性休克病死率的关键[15]。

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