40例颈内动脉狭窄患者支架植入前后64层CT脑灌注成像评价

杨 华,王 爽,王智平,孙清荣,王文献,杨春艳

（第三军医大学新桥医院放射科,重庆400037）

充足的脑血流是保证脑组织活性的重要因素,颈内动脉狭窄以及其并发的血栓形成会引起脑组织缺血,严重者会导致脑梗死,及时行血运再通能明显减少颈动脉狭窄患者发生梗死的风险[1-2]。因而,术前敏感的检测缺血脑组织并准确的判断脑组织的缺血程度是决定血运再通术后预后改善的首要因素。脑血流灌注作为一种微观指标能准确反映脑组织的供血状况,为指导临床治疗方案的设计提供了重要依据。本研究回顾性分析40例单侧颈内动脉严重狭窄并行颈内动脉支架植入术患者的术前及术后灌注图像,评价64层CT脑灌注成像（perfusion CT,PCT）在颈内动脉狭窄支架植入前后的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对本院2007年7月至2010年2月行颈内动脉支架植入术的40例脑缺血患者的灌注图像进行回顾性分析,其中男26例,女14例,年龄56～72岁,平均61.6岁。所有患者均为单侧颈内动脉单处重度狭窄（狭窄程度大于75%）,对侧颈内动脉未见明显狭窄或狭窄程度小于25%。双侧颈总动脉,双侧大脑前、中动脉狭窄及颈内动脉多处狭窄的患者除外,患者烦躁、明显意识不清不能配合完成检查者除外。患者均在支架植入1d前及植入5d后行64层CT灌注成像,所有患者术前均行DSA或64层CT血管造影（CT angiography,CTA）检查。所有检查前均与患者或其家属签订知情同意书。

1.2 检查方法 采用美国GE公司LightSpeed VCT螺旋CT机。嘱患者避免移动头部,平静呼吸,检查者用固定带较好地固定患者头部。采用高压注射器,经肘静脉注入非离子对比剂（优维显370）50mL,注射造影剂后延迟5s启动扫描,PCT扫描（参数：80kV、200mA）,扫描速度2次/秒,扫描时间60s,覆盖范围5mm×8层,术前、术后两次灌注扫描的位置尽量保持一致。扫描所得图像传至ADW4.3工作站,采用Perfusion 3软件包进行后处理获得灌注图像,并进行伪彩编码突出灌注异常区域。CTA检查均于第1次PCT检查前5d内完成,选定自主动脉弓上缘至颅顶范围内的头颈部血管联合成像。

表1 颈内动脉支架植入前、后脑CT灌注参数值（x±s）

1.3 分析方法 取半卵圆中心层面白质区前、中、后3点测量双侧颈内动脉供血区对应部位白质的脑血流量（cerebral blood flow,CBF）、脑血流容积（cerebral blood volume,CBV）及平均通过时间（mean transit time,M TT）,并用患侧值比对侧对应部位值计算相对值rCBF、rCBV及rMTT。感兴趣区（ROI）大小约150mm2,取ROI时避开平扫及增强后明确的梗死区。比较术前双侧血流灌注的差异及术后缺血区域的灌注恢复情况,术前比较采用双侧绝对值比较,手术前、后比较采用相对值比较。

2 结果

支架植入前颈内动脉狭窄侧与对侧CBV比较差异无统计学意义（P＞0.05）；颈内动脉狭窄侧较对侧CBF明显下降，MTT明显延长（P＜0.05）；支架植入后,40例患者中术后血流明显改善33例,未见明显M TT恢复7例,与术前比较,对应供血区rCBF增加,rM TT缩短（P＜0.05）,脑组织血流灌注明显改善,见表1。在彩色编码图上,MT T图较CBF图对病变的显示更明显,缺血范围更明确。在术后的CT随访中8例患者术后出现缺血区出血,回顾性分析术前CTA发现,8例出血患者其出血区术前rCBV均高于均值（封2图1～3）。

3 讨论

近年来,临床上越来越广泛的开展针对颈动脉狭窄的血管内治疗,而对疗效的评价以前往往通过患者临床症状的改善来间接评价,存在主观性和误差大等缺点,同时患者本身因素对治疗效果评价也有很大的干扰。因而,需要一种客观的对微观脑血流进行定量检测的方法来评价治疗的效果。PCT是通过静脉团注射碘对比剂后组织血流的首过示踪技术。随着多层螺旋CT的出现及计算机后处理技术的提高,灌注扫描及其灌注参数的测定越来越受到关注,PCT不仅能定性判断局部脑组织的血供情况,还能定量分析脑组织缺血的严重程度。同时,相对于核素及磁共振灌注成像,CT灌注成像具有图像质量好、定量准确、可重复性高的特点。

本研究运用PCT评价单侧颈内动脉严重狭窄患者支架植入前、后大脑半球的血流灌注改变,发现尽管没有明显的临床症状,但颈内动脉明显狭窄侧的CBF明显降低,可能是由于CBF仍处于脑组织对缺血耐受的适应性调节范围内,有研究表明脑组织的血流在（46±24）mL·（100g）-1·min-1时,患者不会出现脑缺血的临床表现[3],但是,长期持续性的脑组织低血流灌注会导致脑细胞始终处于缺血抑制状态,引起患者情绪低落及认知功能障碍等神经系统症状,治疗的根本在于恢复脑血流灌注。文献报道,及时行颈动脉支架植入能改善甚至逆转相关症状[4-5]。本研究缺乏临床症状的相关性研究,但发现颈内动脉支架植入能明显改善脑组织的血流灌注。

本研究结果显示,除了CBF明显下降外,颈内动脉狭窄侧MT T明显延长,且结合彩色编码图,M TT能更敏感的反应脑组织的缺血范围和程度。这是由于MTT与脑灌注压呈负相关[6],根据公式CBF=CBV/MTT可知,CBF与M TT呈反比,而与CBV呈正比。在动脉狭窄引起的缺血早期,由于脑血流灌注压力的降低和脑血管的扩张引起MT T的延长,而CBF可能保持在正常范围,当脑血流灌注持续降低,超出了脑血管扩张的代偿范围就会引起CBF的降低[7],因而M TT为检测脑血流灌注缺陷的早期、敏感的指标[8]。同时,血管的扩张可以引起CBV的增加,只有当狭窄程度加重和侧支循环不能代偿时才会出现CBV的降低,因而CBV不能作为早期缺血的检测指标。

尽管CBV不能灵敏的反应脑组织缺血情况,但在本研究中的8例术后出血患者其出血区术前rCBV均高于均值,其原因可能是持续缺血导致血管的过度扩张,当血运再通以后,再灌注时产生的活性氧及Ca2+可能损伤血管内皮而出现血管渗透性增加,甚至微血管破裂[9],因而病变中心区高rCBV可以作为缺血严重程度和术后并发出血的参考指标。但由于本研究的病例较少,同时侧支循环的代偿情况也会干扰rCBV值,因而能否通过定量分析预测术后出血风险尚需进一步研究。

总之,PCT是检测颈内动脉狭窄患者脑血流灌注的有效方法,其定量分析是评价颈内动脉支架植入术疗效的客观指标,可以作为临床怀疑脑缺血患者及血运再通术后疗效评价的常规检查方法。

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