ALT持续正常的慢性HBV感染者肝组织病理学检查分析

李友炳 董 菁 刘豫瑞 江家骥

血清ALT持续正常的HBV感染者仍然可能有明显的肝损伤[1]。肝脏病理学检查能较为准确地反映肝脏的炎症及纤维化程度。我科对118例ALT正常的慢性HBV感染者进行了肝脏病理学检查，现分析报道如下。

资料与方法

一、病例来源 2005年3月至2009年12月在我科门诊及住院的CHB患者118例，男性96例，女性22例，平均年龄35.4岁。ALT持续正常大于12个月，所有患者至少存在面色灰暗、肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张或门静脉内径增宽中的一项体征，诊断符合慢性乙型肝炎防治指南的标准[2]。排除脂肪肝、丙型肝炎及代谢性肝病等肝脏疾病。

二、肝脏活体组织病理学检查 在彩色多普勒超声（美国ACUSON公司）引导下，用16G活检针（日本日医有限公司）进行1秒钟快速肝穿刺术，所取肝组织长度≥1.5cm，固定于4%中性甲醛液中，经石蜡包埋，连续切片，行HE、Masson和网织纤维染色，由两名病理学医师进行读片诊断。炎症活动度分级和纤维化分期参照《病毒性肝炎防治方案》的诊断标准[3]。

三、检测项目 采用速率法检测肝功能（宁波美康试剂，日本Olympus AU2700全自动生化分析仪）；采用化学发光免疫分析法检测乙型肝炎病毒标志物（雅培I2000试剂）；采用实时荧光定量PCR法（LightCycler480 PCR仪）检测HBV DNA定量（深圳匹基公司试剂）。

四、统计学方法 采用SPSS 15.0软件进行统计学处理，计量资料以表示，组间比较采用t检验，率的比较采用卡方检验。采用Logistic回归分析进行多因素分析，P＜0.05为有统计学差异。

结果

一、病理学检查情况 118例患者经病理学检查诊断为肝硬化者58例，慢性乙型肝炎60例。两组患者年龄、性别及体重方面无显著性差异，而两组在有无肝硬化或肝癌家族史方面具有显著性差异（表1）。

表1 两组患者有关资料的比较

二、两组肝功能和HBV DNA的比较 见表2。在60例慢性乙型肝炎患者中，HBeAg阳性42例，在58例肝硬化患者中，HBeAg阳性 47例（P＞0.05）。

表2 两组肝功能和HBV DNA的比较

三、与肝硬化发生的多因素分析 采用Logistic回归分析发现，患者年龄、性别、家族史、白蛋白、A/G比值、胆碱酯酶及HBV DNA载量与肝硬化发生存在因果关系，特别是白蛋白及A/G比值与肝硬化发生存在明显的因果关系（P＜0.05，表 3）。

表3 与肝硬化发生的多因素Logistic回归分析

讨 论

对于慢性HBV感染的患者，ALT是反应肝脏损伤的重要指标，但临床实践中发现即使ALT低于正常值的患者仍然有一些发展为肝硬化[4，5]。炎症和纤维化水平的评估仍然依据肝脏组织病理学检查。最近美国肝病研究协会（AASLD）推荐慢性HBV感染患者，如果ALT一直在正常值附近或轻微升高，则要考虑做肝穿刺，尤其是大于40岁的患者[6]。

本研究采用回顾性分析发现，在118例患者中，78.0%患者肝脏组织存在明显炎症，即炎症程度在G2或G2以上，而在ALT持续正常的肝硬化患者中，93.1%存在中～重度炎症，其中41.4%炎症为G4期，提示外周血ALT水平不能真实反应肝脏组织的炎症程度。也有研究认为肝硬化和HBV感染的持续时间相关，而与ALT水平无关[7]。有文献[8]认为ALT正常值需要重新评定。Prati等[8]建议应采用男性30U/L，女性19U/L作为ALT正常值上限的标准。

有研究认为HBV DNA载量和肝脏炎症分级和纤维化分期明显相关[9，10]。HBV感染患者有家族聚集现象，肝硬化及肝癌也具有家族易患性。本研究中，肝硬化患者具有肝硬化或肝癌家族史者明显高于慢性乙型肝炎患者，提示家族史可能是肝硬化的一种危险因素。

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