机械通气治疗重症支气管哮喘的临床研究

韦庆锋

柳州市卫生学校附属医院ICU，广西柳州 545000

重症支气管哮喘是临床常见急症之一，严重者可危及患者生命，该病的病死率高达15%[1]，常规药物治疗通常不能有效缓解病情。机械通气通过改善患者低氧血症和高碳酸血症状态，减轻呼吸肌疲劳来达到治疗目的因而成为抢救重症哮喘的重要手段。笔者所在科室2008～2011年采用机械通气治疗重症支气管哮喘患者32例，取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组急性危重型哮喘患者32例，其中男18例，女14例，年龄20～68岁，平均（48.6±12.5）岁，病程1～25年，平均（26.1±17.8）年，时间1.5 h～5 d，平均（2.2±1.3）d，所有患者的病史、症状、体征、实验室和影像学检查均符合2003年中华医学会呼吸病学分会哮喘学组制订的支气管哮喘危重状态的诊断标准。患者的主要临床表现有呼吸急促或极度呼吸困难，大汗淋漓，三凹征，端坐张口呼吸、大汗淋漓、焦虑，双肺听诊布满哮鸣音。5例有发热表现，4例可闻及肺部湿罗音，3例呼吸频率＞30次/min，心率＞120次/min，8例出现意识模糊，2例出现昏迷。患者均有不同程度的呼吸性酸中毒，血气分析显示pH值为7.08～7.26，PCO2为59～116 mmHg，PO2＜60 mmHg。

1.2 治疗方法

本组所有患者常规给予心电监护、动脉血气指标监测，给予高浓度吸氧、糖皮质激素静滴、氨茶碱、β激动剂雾化吸入解痉平喘，营养支持、纠正水电解质紊乱等综合治疗，合并感染者给予抗生素治疗，在上述治疗的基础上，根据患者病情分别给予有创或无创机械通气治疗。32例患者中12例行经口或经鼻气管插管有创机械通气，10例行无创正压通气（NPPV），10例先采用插管机械通气再根据病情转为后无创正压通气的序贯通气治疗。无创正压通气采用持续气道内正压通气配合压力支持通气（CPAP+PSV）模式，VT维持在6～10 mL/kg，PSV一般＜25 cmH2O。有创机械通气采用容量控制SIMV（同步间歇指令通气）+PSV+低水平呼吸末正压通气（PEEP），PEEP 0～4 cmcmH2O，VT 6～10 mL/kg，吸气压力＜30 cmH2O、PSV 8～25 cmH2O，呼吸频率l0～14次/min。治疗过程中根据患者病情的改变情况逐渐调整呼吸模式和呼吸机参数，必要时应用镇静剂或加用肌松剂来解除人机对抗。

1.3 机械通气撤离指征

患者无呼吸困难，自主呼吸平稳、无明显心律失常，双肺哮鸣音基本消失，胸片显示肺炎消失，血气分析各项结果提示明显改善、氧合指数＞300时可停止机械通气转为继续常规治疗。

1.4 观察指标动态监测

通气前后动脉血气分析改变，并监测血压、心率、心律，治疗转归等指标的变化情况。

1.5 统计学处理

观察数据使用SPSS13.0统计软件包进行统计分析，计量资料用（±s）表示，患者治疗前后比较采用配对t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效

32例患者在常规治疗的基础上，经有创或无创机械通气治疗2.6～7.0 d，平均（5.6±1.2）d。30例患者临床哮喘持续状态明显缓解，血气分析指标恢复正常，但有1例因多器官功能衰竭死亡，1例因急性呼吸窘迫综合征死亡。

2.2 治疗前后指标变化比较

治疗后，患者心率、呼吸、pH、PaO2、PaCO2、SpO2指标均有明显改善，与治疗前比较差异均有统计学意义（P＜0.01）。见表1。

表1 治疗前后指标变化情况（±s）

表1 治疗前后指标变化情况（±s）

组别 n 心率（次/min） 呼吸（次/min） pH PaO2（mmHg） PaCO2（mmHg） SpO2（%）治疗前 32 158±21 36±7 7.28±0.31 50.7±13.6 68.7±7.8 81.4±7.7治疗后 32 85±16 17±5 7.45±0.23 92.3±14.5 36.5±6.4 97.2±8.5 t 15.642 12.494 2.491 11.837 18.281 7.793 P 0.000 0.000 0.015 0.000 0.000 0.000

2.3 并发症

患者治疗期间未发生气道损伤、出血、梗阻等人工气道相关的并发症，但1例发生呼吸机相关肺炎，1例发生气压肺部损伤。

3 讨论

重症支气管哮喘时，患者的气道炎性反应严重且呈进行性加重状态，常规应用糖皮质激素、支气管扩张剂等药物也不能改善支气管痉挛的持续加重状态，加上气道内痰栓形成，呼吸困难和呼吸肌疲劳，导致严重的气道阻塞、严重缺氧和二氧化碳潴留，进而患者因大脑严重缺氧而出现意识障碍、昏迷，甚至死亡[2]。机械通气是治疗重症支气管哮喘的有效手段，直接给氧，该技术能够迅速改善患者通气障碍，对于通气不足者提供部分或全部肺泡通气，从而纠正低氧血症；降低呼吸肌做功，改善呼吸肌疲劳状态；纠正通气/血流比例失调，改善气体交换功能，维持有效气体交换[3]。一般认为，机械通气指征包括病情进行性加重、神智改变、辅助呼吸肌参与呼吸运动、PaO2＜60 mmHg、PaCO2＞50 mmHg等[4]。但刘翠玲等[5]认为机械通气的目的是保持充分的氧供，因此只要存在严重的缺氧，就可以采用机械通气治疗。

目前尚无重度支气管哮喘机械通气指标和方法的统一标准，临床上一般根据患者具体病情行无创通气或人工插管机械通气。无创正压通气属于无创机械通气，常用的通气模式有持续气道正压通气、面罩压力支持通气、双水平气道正压通气等。该模式虽然可以避免有创插管机械通气，但不能用于上气道损伤或阻塞的患者。气管插管机械通气属于有创通气，插管会加重气道痉挛状态，而且正压通气也会增加患者发生气压伤和循环衰竭的风险，因此有创机械通气发生并发症的风险较低，但在无创通气不能改善症状时，要及时行插管通气，避免延误病情。使用机械通气引起的并发症通常是由于选择不适当潮气量、频率、吸/呼比、气道压力、通气方式或呼吸机故障等引起的。研究表明采用控制性低通气及呼气末正压机械通气治疗危重哮喘，可减少并发症，降低病死率[6]。本研究根据患者病情分别采用气管插管有创机械通气，无创正压通气和序贯通气治疗。结果除2例患者分别因多器官功能衰竭和急性呼吸窘迫综合征死亡外，其余患者均抢救成功，呼吸症状得到明显改善，血气分析基本恢复正常，临床效果显著，但有2例出现呼吸机相关并发症，均为使用有创机械通气患者，表明使用机械通气，尤其是有创机械通气仍需防止并发症发生。

总之，尽管机械通气治疗重症支气管哮喘仍存在并发症，但对于药物不能有效治疗的患者，仍然是治疗此类患者的重要方法，值得临床进一步改进和推广。

[1] 黄武健.机械通气治疗用于重症哮喘的临床分析[J].中国医药指南，2011，9（3）：73-74.

[2] 童成华.重度哮喘并呼吸衰竭30例无创通气治疗分析[J].中国实用医药，2010，（33）：81-82.

[3] 刘明伟，王忠平.无创-有创-无创序贯性机械通气治疗危重哮喘36例[J].中华全科医学，2010，8（5）：563-565.

[4] 梁梅.机械通气治疗急性重症支气管哮喘的临床分析[J].吉林大学学报（医学版），2010，36（2）：335.

[5] 刘翠玲，李耀军，杨自莹.无创双水平正压呼吸机治疗重症哮喘[J].中国基层医药，2004，11（11）：1379-1380.

[6] 伍宇霁.机械通气治疗危重型支气管哮喘的临床应用[J].中国现代药物应用，2011，5（1）：48-49.