营养不良患者围术期多模营养配合纳洛酮药物疗效分析

务孔云 张世杰 赵馥琴

河南省第一监狱医院，河南开封 475004

营养支持临床实践的新认识如营养补给途径、营养成分（营养素）以及辅助营养治疗的研究是当前营养治疗的热点问题。本研究回顾笔者所在医院1994年8月～2009年3月收治的181例外科营养不良患者的临床资料，进一步探讨围术期营养治疗配合药物治疗的最佳效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

笔者所在医院1994年8月～2009年3月收治外科营养不良患者181例，均为男性。其中急腹症手术160例，肠梗阻（回盲部结核）肠切除肠吻合术10例，腹部闭合性损伤5例，胃癌根治术2例，直肠癌根治术脏器修补术1例，择期胆囊切除术3例。合并慢性病、代谢病101例，精神病8例。随机分为围术期常规营养92例（S组），年龄18～57岁，平均（39.80±2.56）岁；与多模营养配合纳洛酮药物治疗89例（M组）年龄18～58岁，平均（40.00±2.38）岁，两组在年龄、营养不良程度、病程、手术过程时间、术中失血、常规用药等方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组患者手术前进行充分术前准备。S组手术前12 h禁食期间给予肠外营养治疗，直至术后肛门排气时，开始恢复部分肠内营养，逐渐加大肠内营养量，进而恢复普食；M组手术前12 h禁食期间给予肠外营养和适当鼻肠管营养，术中给予肠外营养，术后半小时开始给予盐酸纳洛酮针0.4 mg，Bid，肌注5 d，同时给予少量的肠内营养，等肠蠕动功能恢复、肛门排气时加大肠内营养量，逐渐减少肠外营养量。根据患者体质恢复正常饮食。统计学分析两组间各种严重并发症、全身感染、死亡、大出血、吻合瘘、再喂养综合征情况。

1.3 统计学方法

采用SPSS14.0软件进行统计学处理，计数资料采用x2检验，计量资料采用t检验。

2 结果

2.1 两组临床治疗效果比较

M组（治疗组）总有效率为87.64%；S组（对照组）为68.48%。两组比较差异有统计学意义（x2=12.71，P＜0.05）。

2.2 两组并发症比较

两组并发症比较，差异有统计学意义（x2=7.66，P＜0.05）；全身感染比较，差异有统计学意义（x2=4.50，P＜0.05）；死亡比较，差异有统计学意义（x2=3.55，P＞0.05）；大出血比较，差异有统计学意义（x2=0.96，P＞0.05）；吻合瘘比较，差异有统计学意义（x2=0.95，P＞0.05）；再喂养综合征比较，差异有统计学意义（x2=0.46，P＞0.05）。见表1。

3 讨论

手术及麻醉应激对营养不良患者会产生严重影响，围术期营养支持对营养不良患者度过麻醉、手术关，减少术后并发症将起到积极作用。

表1 两组临床治疗效果比较[n（%）]

本资料营养不良患者常表现为体重下降、低蛋白血症、贫血、转铁蛋白下降等方面，多为慢性病、结核、肿瘤、精神异常的伴发病。当创伤应激时患者常发生肠道菌群移位，增大感染风险。肠内营养可促进肠蠕动功能恢复，减少腹胀，防止肠黏膜萎缩，预防创伤应激引起的肠道菌群移位，降低感染率，减少胃肠道出血。同时术前肠内营养（适当鼻肠管营养）有助于机体蛋白合成，可纠正患者营养不良状态参数；术中肠外营养支持可保证营养供给和体液容积，减少胆汁、胰液、胃肠液分泌量，纠正内环境紊乱；术后早期肠内营养可使血浆支链氨基酸水平升高，减少蛋白消耗，从而减少感染和败血症发生。术后消化道麻痹仅限于胃和结肠，小肠的吸收活动仍持续存在，手术后（包括肠吻合术后）肠道有功能，可早期给予肠内营养治疗；但要预防再喂养综合症等并发症。本资料181例患者发生了8例轻度病例（占4.42%），表现为恶心、心率加快、腹泻、低钾等症状。两组营养不良患者围术期营养治疗降低了再喂养综合征严重病例发生率，无统计学意义（P＞0.05）。

本研究证实，M组总有效率（87.64%）优于S组总有效率（68.48%）。术后早期采用肠外营养强化谷氨酰胺等营养物质，肠内营养配合药物纳洛酮，并发症、全身感染降低。

谷氨酰胺是肠黏膜细胞和淋巴细胞代谢的主要能源物质，谷氨酰胺具有免疫调理作用，可促进肠黏膜细胞再生和维护肠黏膜屏障功能。纳洛酮可拮抗应激状态下内啡肽的产生，大剂量时直接作用于细胞保护Na+-K+-ATP酶活性，抑制Ca2+内流、自由基释放和脂质过氧化，控制兴奋性氨基酸的释放，消除内阿片肽对心血管功能和呼吸中枢的抑制，缓解血管痉挛，改善循环和血供，从而保护肠屏障功能[1-2]。以适量肠内营养为主综合营养配合纳洛酮等药物治疗措施降低了营养不良患者术后感染、出血等风险。

急危重症患者代谢功能改变和特殊代谢底物失衡可能是影响预后的关键，围术期采用分阶段代谢营养支持及免疫营养支持治疗，可改变肠道菌群，减少细菌移位，维护正常细胞代谢。补充谷氨酰胺能降低危重症感染发生率，强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平在正常范围可使病死率降34%，血行感染发生率降46%[3]。急症手术患者发病突然，应在尽可能充分术前营养等准备下，不失时机实施手术，术中、术后给予恰当代谢调理措施，才能减少手术及术后并发症、全身感染，降低病死率。营养不良患者围术期给予适量肠内营养为主综合营养配合纳洛酮等药物治疗措施改变营养状态，可显著改善肠功能状态，减少麻醉及手术创伤应激，从而降低并发症、全身感染，降低病死率。以肠内营养为主多模营养加以纳洛酮药物治疗能纠正机体代谢紊乱、显著改善细胞代谢功能，且价廉、应用方便，值得临床推广。

[1] 徐建华，闵浩翔.纳洛酮在急危重症中的应用[J].当代医学，2009，185（30）：9-10.

[2] 向超，卢荣枝，刘锐锋.纳洛酮在临床急危重症中的应用进展[J].中国药房，2009，20（23）：1827-1829.

[3] 陈学和，孙长怡.外科急危重症的临床救治[J].中国医刊，2008，43（8）：8-10.