急性高容性血液稀释联合术中自体血回输对氧代谢及内环境的影响

任立洁，单世民，薛玉良

(1天津市第五中心医院，天津300450;2泰达国际心血管病医院)

血液保护技术的联合应用可以节约血源，降低医疗费用，减少输异体血可能发生的并发症，避免血液传播性疾病的发生。本研究观察评价两种技术——急性高容性血液稀释(AHH)、术中自体血回输(ISA)联合应用的安全性及有效性，为合理的实施血液保护提供重要依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2009年1月～2011年1月在本院行择期脊柱手术60例，随机分为观察组与对照组，各30例。观察组男25例、女5例，年龄(46.50±8.10)岁，体质量(74.28±9.30)kg，合并高血压 6例、糖尿病3例、心律失常2例，腰椎手术18例、胸椎手术12例，手术时间(220.58±15.67)min;对照组男23 例、女7 例，年龄(47.37±7.89)岁，体质量(74.80±7.47)kg，合并高血压5 例、糖尿病4 例、心律失常3例，腰椎手术20例、胸椎手术10例，手术时间(215.36±19.10)min。两组一般临床资料比较无统计学差异。入选标准ASAⅠ～Ⅱ级，25～60岁，无未经治疗的术前合并症、血液系统及感染性疾病、输血史、术前贫血(Hb＞10 g/L)及凝血功能异常者。

1.2 麻醉 两组患者诱导后行气管内插管七氟醚与异丙酚静吸复合全身麻醉。50%O2机械通气，维持呼气末二氧化碳分压(PetCO2)30～35 mmHg。脑电双频普指数(BIS)值维持50～65，采用控温毯及液体保温箱，体温维持36.0～36.5℃。监测平均动脉压(MAP)不低于65 mmHg并维持中心静脉压(CVP)不大于12 mmHg，每搏变异度(SVV)不大于13%，红细胞压积(Hct)不小于25%，尿量不小于50 ml/h。

1.3 AHH方法 两组患者以10 ml/kg乳酸林格液补充术前禁食丢失量。麻醉后行桡动脉及颈内静脉穿刺经外周动脉血流动力学监测心排量/血氧系统(爱德华公司)。观察组输入万汶15 ml/kg，输液速度约0.3 ml/(kg·min)，40 min内输完，术中以万汶补液。对照组术中平衡液补液，估计出血量＞600 ml时输入胶体液。

1.4 ISA方法 观察组使用CellSaver5血液回收机，全自动模式下采用80～100 mmHg负压吸引术野出血过滤后吸入贮血罐内，肝素钠25 000 U加入到1 000 ml的生理盐水中，维持10～20滴/min，当贮血罐内血液＞800 ml时，血液回收机进入离心、分离及生理盐水清洗等自动化程序，将清洗液、抗凝剂、游离血红蛋白、细胞碎屑、脂肪等杂质分离到废液袋内，所得红细胞悬液泵入到储血袋中回输给患者。全部自体血回输完Hct仍＜25%时输入异体悬浮红细胞。对照组监测Hct＜25%或估计出血量＞800 ml即输入异体悬浮红细胞。两组出血量 ＞2 000 ml输入血浆。术毕24 h复查血尿常规、肝肾及凝血功能，必要时行输血治疗。

1.5 资料及样本收集 记录两组患者的体质量、性别、年龄、手术种类、术前合并症;手术时间、出血量、ISA量和围术期输血量。于AHH前(T1)、AHH后(T2)、输血前(T3)、输血后(T4)4个时间点监测并计算SVV、心脏指数(CI)、中心静脉血氧饱和度(ScvO2)、氧供 (DO2)、氧耗 (VO2)、氧摄取率(O2ER);采用GEMPremier3000血气分析仪监测pH、氧分压(PO2)、碱剩余(BE)、Hct、Hb、血清乳酸浓度(Lac)、Ca2+、K+、Na+浓度等。

1.6 统计学方法 使用SPSS17.0统计软件，正态分布计量资料以±s表示，两组间比较用t检验，重复测量设计资料采用重复测量方差分析及多元方差分析，计数资料采用Fisher确切概率法及χ2检验，以P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 预后 60例患者全部痊愈出院，无肝肾功能损害、感染、贫血及凝血功能障碍等术后并发症。

2.2 两组出血量、输血量比较 见表1。

表1 两组出血量及输血量的比较(±s)

表1 两组出血量及输血量的比较(±s)

组别 出血量(ml)自体/异体血回输量(ml)围术期输血量(ml)异体血输入率(%)观察组 955.00±278.33 380.08±140.91 422.33±231.1410对照组 988.67±240.20 560.00±264.71 560.00±264.71 93 P值0.617 8 0 0.034 5 0

2.3 两组围术期各时间点氧代谢及血流动力学参数比较 见表2。

2.4 两组围术期各时间点血气分析参数比较 见表3。

表2 两组围术期各时间点氧代谢及血流动力学参数比较(±s)

表2 两组围术期各时间点氧代谢及血流动力学参数比较(±s)

注:与对照组比较，*P ＜0.05;与同组 T1 时比较，△P ＜0.05;与同组 T3 时比较，#P ＜0.05

组别 ScvO2(%) DO2［ml/(min·m2)］ VO2［ml/(min·m2)］ O2ER(%) CI［L/(min·m2)］观察组T1 81.370±3.864 437±59 102±25 27±8 3.090±0.742 T2 81.930±3.769 498±63＊△ 104±21 29±6 2.910±0.659 T3 76.230±3.875△ 387±44△ 94±46 30±4 2.910±0.351 T4 80.500±2.764* 554±96△ 127±46△ 26±5*# 2.940±0.572对照组T1 81.830±4.684 426±49 101±26 26±5 3.100±0.691 T2 80.930±4.299 448±79△ 102±29 28±4 2.990±0.641 T3 75.370±4.047△ 351±89△ 92±49 29±6△ 2.930±0.462 T4 77.270±3.073△ 546±91△ 133±61△ 30±7△3.010±0.711

表3 两组围术期各时间点血气分析参数比较(±s)

表3 两组围术期各时间点血气分析参数比较(±s)

注:与对照组比较，*P ＜0.05;与同组 T1时比较，△P ＜0.05;与同组 T2时比较，#P ＜0.05;与同组 T3时比较，▲P ＜0.05

组别 Lac(mmol/L) Hb(g/L) Hct(%) PO2 pH BE(mmol/L)观察组T1 1.1±0.3 130.5±11.5 39.1±4.2 39.1±4.2 7.27±0.08 2.30±1.07 T2 1.1±0.2* 101.5±16.5＊△ 31.4±4.2＊△ 38.4±3.9 7.29±0.09 1.90±1.71 T3 1.1±0.3＊△# 94.2±9.1△# 28.4±2.2△# 39.4±2.2 7.30±0.08 1.70±1.37△T4 0.9±0.2△▲ 102.8±7.2△▲ 30.9±2.3△▲ 40.9±2.3＊△ 7.33±0.08＊△ 2.20±1.08*对照组T1 1.0±0.4 130.1±12.9 38.6±4.8 38.6±4.8 7.28±0.07 2.10±1.47 T2 1.2±0.1 122.8±14.2 36.1±4.1 38.1±4.1 7.29±0.08 2.10±1.05 T3 1.4±0.3△# 92.8±7.2△# 27.4±2.3△# 40.1±2.3 7.28±0.06 1.90±1.56 T4 1.0±0.4△▲ 103.1±8.7△▲ 31.4±2.7△#▲ 39.4±2.7 7.27±0.09 1.60±1.19△

2.5 两组围术期各时间点电解质比较 见表4。

表4 两组围术期各时间点电解质的比较(±s)

表4 两组围术期各时间点电解质的比较(±s)

注:与对照组比较，*P ＜0.05;与同组 T1 时比较，△P ＜0.05;与同组 T2时比较，#P ＜0.05;与同组 T3时比较，▲P ＜0.05

组别 Na+(mmol/L) K+(mmol/L) Ca2+(mmol/L)观察组T1 140.2±2.5 3.97±0.56 1.10±0.16 T2 141.0±3.1 3.71±0.26＊△ 1.11±0.13 T3 140.7±2.8 3.74±0.52△ 0.91±0.11△T4 140.4±3.2 3.64±0.36＊△ 0.90±0.15△#▲对照组T1 139.6±3.2 3.91±0.65 1.08±0.18 T2 139.9±3.8 3.90±0.32 1.08±0.16 T3 139.2±3.6 3.92±0.58 0.90±0.16△T4 139.9±3.3 4.33±0.26△ 0.87±0.13△#▲

3 讨论

AHH是在麻醉后通过加深麻醉使血管容量得到一定的扩张，同步快速补充相当于20%自身血容量的胶体液使血液稀释，减少手术出血时红细胞的丢失。临床上多把AHH与控制性降压技术联合应用于脊柱手术患者，有明显的血液保护效果。但术中长期低血压有可能影响患者脊髓供血，进而影响到患者的术毕康复［1］。因此我们研究AHH与另一种血液保护方法——ISA联合应用的效果。研究证实，应用自体血液回收机可迅速、及时地提供新鲜红细胞，能立刻发挥携氧功能，减少异体血的使用［2～4］，在脊柱、髋关节的外科手术应用ISA采用术中自体血可以使总的输血量减少50%，还避免了大量输入异体血可能引发的并发症［5］。但是，在出血量＞1 200 ml时，如果单纯依靠ISA，往往不足以恢复血容量及维持循环的稳定，对氧代谢及内环境的影响也尚无定论。

本研究以15 ml/kg万汶实施AHH，可以达到轻中度血液稀释、扩容和节约用血的目的。为避免血容量急剧增加导致容量负荷过重，利用七氟醚的扩血管作用［6］，使外周血管扩张、回心血量减少、心脏前后负荷减轻，来保持CVP、SVV始终在正常范围内，因此研究中无一例患者出现心力衰竭、肺水肿的临床征象。观察组行AHH后Hct降低到(31.4±4.2)%，继续行 ISA 时 Hct最低到(28.4±2.2)%，回输后Hct(30.9±2.3)%且无术后贫血发生，提示此两种技术联合应用的安全性及有效性。

AHH后单位血液的携氧能力下降是否会引起组织细胞缺氧令人关注。氧供能否满足机体氧耗的需要是判断AHH联合ISA安全可行的金标准。应用PreSep血氧饱和度导管感知ScvO2操作简单，避免了为监测混合静脉血氧饱和度植入肺动脉漂浮导管所带来的技术风险、严重并发症。本研究中控制吸入氧浓度为50%使动脉氧饱和度及氧张力维持正常，控制体温在正常范围，维持一定麻醉深度值以减少疼痛等引起的氧耗增加，维持一定血容量及MAP，使ScvO2更好地反映组织氧代谢水平。因此观察组ScvO2虽随时间有所变化，最低达(76.230±3.875)%，但均在正常范围内。生理性氧供依赖的出现与血乳酸升高呈正相关，是组织缺氧的敏感指标，一般认为极限氧供为330 ml/(min·m2)。本组资料行AHH后，DO2比AHH前明显增加，而氧耗保持基本不变，术中Lac明显低于对照组，均表明AHH有利于氧的输送。O2ER未见显著升高，血乳酸亦未见明显上升，说明组织并未因失血而引起缺氧，仍在耐受范围。由于观察组输入氧合程度较高自体血，观察组患者输血后氧合更佳提示两种技术应用于全麻患者围术期氧供需关系平衡，安全可行。

本组资料表明观察组患者输血后pH值在正常范围内但高于对照组，输血后BE在正常范围内但低于对照组。说明观察组患者输血后内环境偏碱性，可能与对照组输入的异体血与观察组回输的自体血相比偏酸性有关。本研究中观察组K+浓度随时间因素变化而逐渐下降，ISA后测定患者血K+浓度均较术前降低，其降低的原因可能有:①术中输液过多而补钾量不足;②输入含低浓度K+的回收血;③pH的改变。提示应用AHH联合ISA的患者虽然避免了因输入大量异体血而可能出现的高钾血症，但围术期可能存在低钾血症的风险，应严密术中监测并及时补钾。

［1］Shear T，Tobias JD.Cerebral oxygenation monitoring using near infrared spectroscopy during controlled hypotension［J］.Paediatr Anaesth，2005，15(6):504-508.

［2］Gause PR，Siska PA，Westrick ER，et al.Efficacy of intraoperative cell saver in decreasing postoperative blood transfusions in instrumented posterior lumbar fusion patients［J］.Spine(Phila Pa 1976)，2008，33(5):571-575.

［3］Goel P，Pannu H，Mohan D，et al.Efficacy of cell saver in reducing homologous blood transfusions during OPCAB surgery:a prospective randomized trial［J］.Transfus Med，2007，17(4):285-289.

［4］李涛，韩洪涛.回收式自体输血在手术中的应用研究［J］.医学理论与实践，2009，22(10):1181.

［5］Catling S.Blood conservation techniques in obstetrics:a UK perspective［J］.Int J Obstet Anesth，2007，16(3):241-249.

［6］黄建华，卢泽安.七氟醚吸入全麻联合急性高容量血液稀释对老年人血流动力学和脑氧代谢的影响［J］.临床医学，2010，30(5):88-90.