氟哌噻吨/美利曲辛与帕罗西汀治疗以躯体化表现就诊的焦虑/抑郁患者的疗效观察

张 旭，高 伟，王慧芳，隋 伟，陈 颖，宋雪利，刘力学(北京大学首钢医院神经内科，北京 100144)

焦虑/抑郁是临床常见的心理疾病，焦虑/抑郁患者除了本身的核心症状如情感低落、兴趣缺失等之外，还常表现为躯体症状。我国抑郁/焦虑的临床表现主要为躯体不适，而非情绪症状[1]。此类患者如没有早期识别，容易造成临床过度检查、过度治疗以及医疗资源的浪费，延误病情。笔者于神经内科遇到多例以头痛、头晕、睡眠障碍等躯体症状就诊的患者，其中真正有器质性病变的不足20%，而焦虑/抑郁障碍患病率达60%以上，提示神经内科医师应加强对此病的认识以提高抑郁/焦虑的诊治率。2010年1月—2010年12月期间，我科对门诊和住院部收治的66例以躯体化表现就诊的焦虑/抑郁患者随机给予氟哌噻吨/美利曲辛或帕罗西汀治疗，观察其疗效和安全性，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料

经伦理委员会批准，入组者签署了知情同意书。研究对象来自2010年1月—2010年12月于神经内科门诊和病房收治的以躯体化表现为主诉的焦虑/抑郁患者66例，均符合《中国精神障碍分类与诊断标准》抑郁症、焦虑症诊断标准[2]，同时具有:(1)有躯体不适的临床表现;(2)汉密顿焦虑量表(HAMA)评分不低于14分，汉密顿抑郁量表17项表(HAMD-17)评分不低于17分;(3)年龄18～65岁。排除标准:(1)脑器质性及躯体疾病所致精神障碍;(2)其他器质性原因或药物引起的继发性抑郁，精神病性抑郁或双相情感障碍;(3)最近4周内用过任何抗精神病药或抗抑郁药;(4)有严重的自杀倾向者;(5)实验室检查异常或心电图明显异常者。将66例患者采用随机抽样方法分为2组，氟哌噻吨/美利曲辛组和帕罗西汀组，每组 33例。2组的性别、年龄、病程、HAMD-17、HAMA总分均无统计学差异(P＞0.05)。

1.2 方法

氟哌噻吨/美利曲辛组患者每日晨时、中午各口服1片氟哌噻吨/美利曲辛，帕罗西汀组患者每日晨时顿服20 mg·d－1，2组均连续服药4周，治疗后1和4周进行随访。

1.3 观察指标

患者治疗前、后1周及治疗4周后采用HAMA、HAMD-17对患者进行测评，治疗4周后评价2组治疗效果，减分率=(治疗前评分－治疗后评分)/治疗前评分×100%。HAMD-17、HAMA减分率≥75%为痊愈;50%≤减分率＜75%为显著进步;25%≤减分率＜50%为进步;减分率＜25%为无效。显效率=痊愈+显著进步，总有效率=痊愈+显著进步+进步。随访所有患者治疗期间的不良反应。

1.4 统计学方法

数据应用SPSS 11.0软件包统计分析，计量资料用均数±标准差(±s)表示，组间和组内比较采用t检验，计数资料采用卡方检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者治疗前后HAMA及HAMD-17评分的比较

治疗1周后随访，氟哌噻吨/美利曲辛组HAMA及HAMD-17评分均较治疗前有显著降低，差异有统计学意义(P＜0.05);帕罗西汀组HAMA及HAMD-17评分较治疗前略有下降，但差异无统计学意义(P＞0.05);氟哌噻吨/美利曲辛组与帕罗西汀组比较HAMA及HAMD-17评分均有统计学意义(P＜0.05)。治疗4周后随访，氟哌噻吨/美利曲辛组与帕罗西汀组间HAMA及HAMD-17评分均较治疗前有显著降低，差异有统计学意义(P＜0.01)，氟哌噻吨/美利曲辛组与帕罗西汀组间HAMA及HAMD-17评分无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

2.2 治疗4周后2组临床疗效比较

治疗4周后2组临床疗效比较，2组间疗效无统计学差异(P＞0．05)，3例无效患者均为焦虑抑郁共病患者，病程均＞2年，后期转往精神科就诊，见表2。

2.3 2组不良反应比较

观察过程中，氟哌噻吨/美利曲辛组有3例患者出现轻度嗜唾现象，2例口干，2例便秘。帕罗西汀组3例轻度嗜睡，2例体重增加，2例头晕。给予对症处理后均能耐受，均无严重不良反应，2组总体不良反应比较无统计学意义(P＞0.05)。

表1 治疗前、后2组HAMA、HAMD-17评分的比较(±s)Tab 1 Comparison of HAMA、HAMD-17 between two groups before and after treatment(±s)

表1 治疗前、后2组HAMA、HAMD-17评分的比较(±s)Tab 1 Comparison of HAMA、HAMD-17 between two groups before and after treatment(±s)

注:与帕罗西汀组比较，*P＜0.05;与治疗前比较，#P＜0.01note:vs．paroxetine group，*P ＜ 0.05; vs． before treatment，#P＜0.01

组别 时间 HAMA评分 HAMD-17评分氟哌噻吨/美利曲辛组(n=33)帕罗西汀组(n=33)治疗前 21.9±3.4 25.1±3.6治疗第1周末 14.2±2.7*# 16.3±2.9*#治疗第4周末 8.6±2.3# 14.6±3.0#治疗前 22.1±3.3 24.8±4.1治疗第1周末 20.9±2.9 22.3±3.5治疗第4周末 8.9±2.5# 15.1±3.3#

表2 治疗4周后2组临床疗效比较[例(%)]Tab 2 Comparison of clinical efficacy between two groups after treatment of 4 weeks[cases(%)]

3 讨论

焦虑/抑郁患者在内科门诊患者中占有相当比例，国外某门诊调查显示，当患者有精神方面的某一症状(如焦虑、紧张)时，基层医生的诊断正确率为98%;而当患者的主诉是躯体方面时，48%被误诊，从而延误治疗。因此应该重视综合医院中抑郁障碍的诊断[3]。可能因为目前国内对此病的普及不够，许多焦虑/抑郁患者和医生并没有意识到此病的存在，是导致病程迁延以及治疗抵抗的主要因素。焦虑抑郁发作时间越长，残余症状越多，患者生活质量越差，复燃的可能性越大，因此，早诊断，早治疗，防止病程迁延是非常必要的[4]。

焦虑/抑郁的发生与神经突触间隙多巴胺、去甲肾上腺素和5-羟色胺(5-HT)的浓度减少有关。氟哌噻吨/美利曲辛是小剂量三氟噻吨和小剂量美利曲辛(四甲蒽丙胺)的复合剂，主要调节神经突触前膜多巴胺受体，促进多巴胺的合成和释放;抑制突触前膜对去甲肾上腺素和5-HT的再摄取，使其浓度升高，从而有效改善焦虑/抑郁的症状。另美利曲辛可对抗三氟噻吨所引起的锥体外系症状，而后者又可使前者的抗胆碱作用减弱，不良反应小于2药单用[5]。所以该药的2种成分即有疗效上的协同效应，又有不良反应的拮抗效应，因此起效快，疗效肯定[6]。帕罗西汀是选择性5-HT再摄取抑制剂，其作用是选择性抑制5-HT再摄取，使突触间隙5-HT含量升高而达到治疗目的[7]。其抗胆碱能不良反应小，对心血管及肝肾功能影响小，镇静作用轻，患者耐受性好，依从性高，服用方便。

神经内科焦虑/抑郁患者在临床上比较多见，如果不能及时诊治或者误诊，不良的效果又加重了本身的焦虑/抑郁，造成患者悲观厌世，情绪低落，甚至是自杀等现象发生。长期的焦虑/抑郁严重影响了工作、家庭、人际关系等[6]。因此提高综合医院神经内科医生对抑郁/焦虑尤其是以躯体化障碍为表现的认识，是迫在眉睫的事情。

通过对上述66例患者分析发现，主诉最多为头晕、头痛(65.2%)，其次为失眠、多梦、早醒(23.2%)、肢体无力、感觉异常(5.8%)、胸闷、心悸、疼痛等。此外，76.9%的患者为在多家医院反复就诊患者，其发病多与情绪及应激等事件相关，焦虑患者多为工作学习等压力大者，抑郁患者多为生活圈子狭小，与目前无精神寄托等相关，性格内向者多见。因此对以躯体化表现就诊的患者，笔者询问在最近1个月是否经常感觉悲伤、压抑和无望，是否对事物毫无兴趣等，并可行焦虑抑郁量表(HADS)评分。所有HADS评分≥8分再进行HAMD-17及HAMA测评。对有严重抑郁、自杀倾向的患者建议到精神科就诊，从而减少漏诊、误诊率，提高治疗效果。

本文中氟哌噻吨/美利曲辛和帕罗西汀治疗4周后总有效率分别达到97%和94%，患者躯体症状缓解，睡眠改善，焦虑/抑郁症状明显消退，提示2组药物对以躯体化表现就诊的焦虑/抑郁患者均有效，治疗期间2组均未发生严重不良反应，因而均是安全的。氟哌噻吨/美利曲辛起效更加迅速，价格也相对低廉，而帕罗西汀具有服药次数少、依从性相对高的特点。

[1]费立鹏．中国的精神卫生问题——21世纪的挑战和选择[J]．中国神经精神疾病杂志，2004，30(1):1.

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[3]李舜伟．重视综合医院中抑郁障碍的诊断[J]．中华神经科杂志，2004，37(1):91.

[4]杨 栋，谌益华，张宏耕．影响新型抗抑郁药物疗效的相关因素[J]．中国神经精神疾病杂志，2009，35(11):680.

[5]付永勇．黛力新合并心理健康教育治疗冠心病心绞痛临床观察[J]．浙江临床医学，2007，9(3):394.

[6]鲁乃浩，弋香萍．黛力新在焦虑/抑郁治疗中的观察[J]．航空航天医药，2008，19(3):166.

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