精神科223例住院患者用药调查分析

孙福刚，苏宝兰，王立楠(北京市顺义区精神病医院药剂科，北京 101309)

随着医疗条件的改善和生活水平的提高，新型非典型抗精神病药在临床应用上有逐年增多的趋势。随之产生的糖脂代谢异常[1，2]等不良反应越来越受到临床重视，对于精神病患者合并躯体疾病的治疗也同样得到医生的关注。目前精神科临床用药也更加趋向多样化、新型化。为进一步了解我院整体用药情况，对我院住院精神病患者全部用药记录进行了调查和分析，以期为临床安全、有效、经济的用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料

以2011年1月19日北京市顺义区精神病医院住院患者全部用药记录为依据，建立Excel数据库。统计内容为患者性别、年龄、疾病诊断、药名、日剂量、金额、联合用药情况。最后进行综合分析。

1.2 方法

为了使不同药物的剂量有可比性，采用WHO推荐的限定日剂量(defined daily dose，DDD)[3]，分别对病例数、用药量及金额等作出分析，该书未收载的药品DDD来自《新编药物学》(16版)及药品说明书;利用药物利用指数(drug utiliation idex，DUI)来评定精神科用药合理性，DDDs为用药频度，DDC为限定日费用。计算公式为:DDDs=该药年销售总量/该药的DDD值，DUI=DDDs值/该药的实际用药天数，DDC=该药年销售总金额/该药的DDDs值。

2 结果

2.1 一般资料

本次调查我院住院患者223例，男性167例，女性56例。年龄(47.02±13.35)岁，疾病诊断:精神分裂症188例，器质性精神障碍13例(器质性精神障碍包括:血管性痴呆2例、肺性脑病1例、癫痫所致精神障碍8例、阿尔茨海默病2例)，情感性精神障碍8例，精神发育迟滞伴精神障碍7例，酒依赖4例，其他3例(包括应激障碍、分离转换性障碍、人格障碍各1例)，见表1。

表1 疾病分类Tab 1 Classification of diseases

2.2 用药情况

抗精神病药、心血管药、抗糖尿病药使用情况见表2～4。

2.3 联合用药

在本次调查中抗精神病药多数单独使用，两种抗精神病药联用19例，抗精神病药联合心境稳定剂的7例，抗精神病药联合抗抑郁剂的4例，抗精神病药联合苯海索的46例，抗精神病药联合抗高血压药34例，抗精神病药联合抗糖尿病药31例，抗精神病药联合抗高血压、抗糖尿病及调节血脂药5例，抗精神病药联合心率失常、心绞痛等其他心血管药29例，口服升白细胞药16例。

3 讨论

我院住院患者223例，其中精神分裂症188例，占84.30%，说明精神分裂症仍是精神疾病中致残率最高的疾病，需要长期的药物治疗。随着新型抗精神病药应用的逐渐增多，在住院药费比例中抗精神病药也在不断增加，其次是抗高血压药、抗糖尿病药及调节血脂药用药比例及费用也有不断增加的趋势。

3.1 抗精神病药

我院抗精神病药以利培酮、喹硫平、奥氮平新型非典型抗精神病药的使用增加明显，使用频率约占61%。一方面是由于新型抗精神病药具有更少的不良反应、疗效显著、安全性好，得到了医生的认同。另一方面利培酮、喹硫平、奥氮平都是医保乙类药品，随着国家医改的深入，医疗保险和新型农村合作医疗覆盖面的扩大也为新型抗精神病药的临床应用提供经济基础。而齐拉西酮、阿立哌唑因上市晚，又是自费药，临床使用较少。北京市新医保政策已将齐拉西酮、阿立哌唑纳入医保乙类药品，并将于7月1日正式施行，可能使新型抗精神病药临床使用频率进一步的提高。而氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇等传统的典型抗精神病药使用率下降主要原因是锥体外系反应、心脏毒性、血液系统改变等严重的不良反应。非典型抗精神病药氯氮平因能引起抽搐发作、流涎、体重增加和过度镇静、糖尿病、粒细胞下降等严重的不良反应限制了使用[4，5]。

表2 抗精神病药使用率、DDDs、DDC、金额排序及DUITab 2 Use frequency，DDDs，DDC，consumption sum order and DUI of antipsychotic drugs

表3 心脑血管药使用率、DDDs、DDC、金额排序及DUITab 3 Use frequency，DDDs，DDC，consumption sum order and DUI of cardio-cerebrovascular drugs

表4 抗糖尿病药使用率、DDDs、DDC、金额排序及DUITab 4 Use frequency，DDDs，DDC，consumption sum order and DUI of antidiabetic drugs

3.2 联合用药情况分析

3.2.1 抗精神病药的联合使用:抗精神病药两种联合使用的19例，占用抗精神病药人数的8.52%，主要是用于难治性精神分裂症的治疗。19例联合两种抗精神病药有12种联合方案(喹硫平+氟哌啶醇5例、氟哌啶醇+利培酮1例、氟哌啶醇+奋乃静1例、氟哌啶醇+奥氮平1例、舒必利+利培酮1例、舒必利+氯氮平2例、舒必利+喹硫平1例、阿立哌唑+奋乃静1例、奥氮平+氯氮平3例、喹硫平+奋乃静1例、氯氮平+奋乃静1例、利培酮+喹硫平1例)，使用剂量均在安全范围内。在考虑药物相互作用，尽可能减少药品不良反应的前提下，对难治性精神分裂症采取合并两种精神药物的治疗方法目前已经得到了临床的认可。在这12种联合方案中大部分都符合精神分裂症防治指南中提出的，对难治性精神分裂症单一用药无效的，可以化学结构不同、药理作用不尽相同的两种抗精神病药联用为原则[6]，但其中有3种联合方案不尽合理，如氟哌啶醇+利培酮、氟哌啶醇+奋乃静、舒必利+利培酮，前两种有增加锥体外系不良反应的风险，后一种会加重高催乳素血症的不良反应，临床上不主张联合应用。抗精神病药联合心境稳定剂治疗，其中包括联合碳酸锂3例，联合丙戊酸钠4例，前者主要用于双相情感障碍治疗，后者是治疗伴有情感症状的精神分裂症，无超量用药，符合双相情感障碍及精神分裂症的药物治疗规范。抗精神病药联合抗抑郁剂4例，均为SSRI类抗抑郁剂，其中氟西汀2例，西酞普兰2例，此类药疗效确切，与三环类抗抑郁剂相比，与抗精神病药联用更加安全，但因氟西汀因抑制肝酶CYP，使抗精神药血药浓度上升[7]，联用时注意调整抗精神病药剂量。

3.2.2 抗精神病药联合苯海索:抗精神病药联合苯海索46例，占20.6%，氟哌啶醇加苯海索占使用氟哌啶醇的患者的41.7%;利培酮加苯海索占使用利培酮的患者的33.3%;奋乃静加苯海索占使用奋乃静的患者的55.5%;舒必利加苯海索占使用舒必利的患者的28.5%;氯丙嗪加苯海索占使用氯丙嗪的患者的36.0%。一方面说明传统抗精神药的锥体外系不良反应发生率高，另一方面说明比例偏大，特别是其中氯氮平联用苯海索3例，其合理性有待商榷，因苯海索具有成瘾和滥用倾向[8]，且有相关的临床报道[9，10]，不能盲目地以其作为锥体外系反应的预防药，如患者出现药源性震颤或急性肌张力障碍，应短期应用，症状缓解后及时停用，停药时要缓慢减量，以防症状反跳或严重的撤药反应。

3.2.3 抗精神病药联合抗糖尿病药、调节血脂药及抗高血压药:精神分裂症本身是糖尿病的危险因素，抗精神病药影响糖的转运蛋白的功能，与2型糖尿病及糖耐量试验异常有关[11]，特别是非典型抗精神病药引起的代谢综合征(metabolic syndrome，MS)。代谢综合征主要表现为腹型肥胖高血糖、高血脂、高血压。许多临床研究证明，一些非典型抗精神病药可使体重增加、血糖升高、血脂异常，成为导致MS的高危因素。英国精神医学研究院(IOP)的处方指南，将非典型抗精神病药引起体重增加分为4个等级。最高危险性药物:奥氮平、氯氮平;中高危险性药物:佐替平;中度危险性的药物为喹硫平、利培酮;低度危险性的药物为氨磺必利、阿立哌唑、齐拉西酮。非典型抗精神病药对血糖升高的影响:奥氮平、氯氮平危险性最高，其次为喹硫平、利培酮，而氨磺必利、阿立哌唑、齐拉西酮风险最低。非典型抗精神病药对血脂异常的影响:奥氮平、氯氮平危险性最高，喹硫平、利培酮为中度，而氨磺必利、阿立哌唑、齐拉西酮轻或无风险[12]。根据我院抗精神病药联合抗糖尿病药、调节血脂药及抗高血压药的统计分析也说明了非典型抗精神病药存在代谢综合征方面的不良反应，尤以奥氮平、氯氮平更加显著。对有糖尿病史或肥胖的患者尽量避免使用。

当发现糖尿病、高脂血症、高血压病等躯体疾病时，应加强监测，考虑换药或综合治疗。但必须考虑药物间相互作用及肝、肾功能，评估风险和收益，审慎用药。

我院使用的抗糖尿病药主要为磺酰脲类和双胍类。磺酰脲类可以引起白细胞计数减少、粒细胞缺乏、血小板计数减少、溶血性贫血等血液疾病，因此和氯丙嗪、氯氮平等可使粒细胞减少的抗精神病药联用必须慎重。二甲双胍不但无血液疾病的不良反应，还有降低低密度脂蛋白(LDL-ch)和极低密度脂蛋白(VLDL-ch)作用。但联用吩噻嗪类、钙通道阻滞剂可使血糖上升，加大二甲双胍用量，在这些药物停用时，要注意低血糖反应的发生。

我院使用的调节血脂药为他汀类(辛伐他丁、普伐他丁)、苯氧酸类(吉非罗齐)和烟酸类(烟酸、烟酸肌醇酯)。高血脂、高血糖的患者在降脂治疗时不宜使用烟酸类药，因为烟酸能减弱磺酰脲类和双胍类降糖效果。他汀类、贝丁酸类、烟酸类不要联合用药，联用可增加横纹肌溶解症、升高血糖的的风险[13]。

在本调查中，抗高血压药以钙通道阻滞剂硝苯地平使用频率最高，血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻断剂、利尿剂等抗高血压药也占有一定的用药比例。因患者同时服用抗精神病药，大部分此类药物在心血管方面易引起体位性低血压、心动过速、心电图异常等不良反应，并且影响糖、脂代谢。所以在应用抗高血压药时要结合患者的具体情况，宜选用不影响糖、脂代谢的抗高血压药，如血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、钙通道阻滞剂(CCB)、血管紧张素Ⅱ受体阻断剂(ARB)。使用利尿药时，定期检查血钾、血钠、血钙、血糖，利尿药可以增加血锂浓度，特别时合并使用碳酸锂时，防止血锂中毒;低血钾可以诱发Q-T间期延长，增加尤其是有致命危险的扭转性室速的诱发因，并使糖耐量受损，减弱口服抗糖尿病药效果。所以遵循个体化原则来选择适合不同患者的抗高血压药。并随时监测血压变化和躯体状况，防止体位性低血压和其他严重不良反应。

DUI用来衡量药物使用剂量的相对合理性，DUI＞1.0，说明该药物使用剂量大于DDD，有滥用可能;DUI≤1.0，说明该药物使用剂量≤DDD，使用相对合理。本次调查大多数药物DUI小于或接近于1.0，使用剂量比较合理。DDDs数值大表明使用频度高。抗精神病药使用选择多样化、新型化，但心血管疾病等方面药物的使用比较传统，品种比较少，可能与精神专科医院有关。笔者认为精神病专科医院应精神疾病与躯体疾病并重，坚持以患者为中心的药学服务理念，逐步开展临床药学工作，从高标准促进临床合理用药。

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