光棒与直接喉镜对静脉全麻诱导时血流动力学及应激激素浓度的影响

齐敦益，程 伟，殷 琴，葛 蕾，戴凌云，刘功俭

(徐州医学院附属医院，江苏 徐州 221002)

围术期应激是决定和影响术后患者转归的重要因素，减轻应激反应能有效降低术后并发症的发生率，改善高血压、冠心病等高危患者的预后［1］。麻醉诱导气管内插管时患者常出现剧烈血压波动，引起患者应激，甚至诱发心脑血管疾病。我院引进光棒引导气管内插管技术，是对血流动力学影响较小的气管插管方法，但光棒对围术期应激反应的影响尚未见报道。本研究旨在评价光棒和直接喉镜对全凭静脉麻醉(TIVA)血流动力学和应激激素浓度的影响，评价光棒在临床麻醉中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2011年1～4月在徐州医学院附属医院进行选择腹腔镜手术患者(妇科腹腔镜和胆囊切除的患者)，ASAⅠ～Ⅱ级，分成两组:光棒组(A组)和气管插管组(B组)。所有患者肝、肾功能正常，无电解质紊乱，术前、术中未使用任何影响麻醉药物和应激水平的药物。纳入研究72例，A组42例、B组30例。两组患者性别比、年龄、体质量和身高差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。排除标准:酸碱平衡失调、电解质紊乱者;长期应用钙通道阻滞药、激素、利尿药、氨茶碱及精神类药品等的患者;既往有精神病倾向或患有精神类疾病者;阻塞性肺疾病、严重高血压、冠心病有困难插管史和过度肥胖的患者;术前评估存在明显面罩通气或气管插管困难者;光棒插管或直接喉镜气管插管一次未获成功者;光棒插管过程中存在困难改用气管插管获得成功者;麻醉前过于紧张，循环不稳定，经心理安慰后无效者;术前血浆皮质醇等应激激素水平明显增高或减低者;女性患者排除经期，孕期，哺乳期。

1.2 仪器与试剂 Datex Ohmeda S/5多功能监护仪。顺式阿曲库铵［东英(江苏)药业有限公司，批号20110114］，得普利麻(AstraZeneca UK Limited，批号 GX260)，咪达唑仑(徐州恩华药业，批号:20110208)，芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，批号:101105)。

1.3 麻醉方法 术前常规禁食禁饮8 h，患者行挠动脉、静脉穿刺。安慰患者情绪。两组患者提前60 min入手术室，开放静脉通路，60 min内静脉补充乳酸林格氏液8 ml/(kg·h)。麻醉诱导用咪达唑仑0.04 mg/kg、芬太尼 0.004 mg/kg、异丙酚 1.2 mg/kg、顺阿曲库铵0.02 mg/kg，行气管插管后接麻醉机控制呼吸，呼吸频率10～12次/min，潮气量10～12 ml/kg，使 PETCO2维持于 35 ～40 mmHg，微泵连续输注异丙酚和顺阿曲库铵维持麻醉。

1.4 观察指标 分别于麻醉诱导前(T0)、气管插管前(T1)、气管插管后即刻(T2)、气管插管后3 min(T3)记录收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)，并于相应时点抽静脉血4 ml注入肝素化试管，低温离心15 min，取血浆于－30℃保存，测定血浆去甲肾上腺素(NE)、肾上腺素(E)、血浆皮质醇(cort)和血管紧张素Ⅱ(ATⅡ)水平。

1.5 统计学方法 采用SPSS16.0软件进行统计学处理，数据均以表示，用方差分析和q检验。以P≤0.05为有统计学差异。

2 结果

麻醉诱导后两组患者SBP、DBP、HR均降低(P＜0.05);气管插管即刻和气管插管后两组NE、E、cort和ATⅡ水平升高(P＜0.05)，A组上述激素水平较B组减少(P＜0.05)。见表1。

表1 两组各时间点SBP、DBP、HR、NE、E及ATⅡ水平比较()

表1 两组各时间点SBP、DBP、HR、NE、E及ATⅡ水平比较()

注:与本组T0比较，*P ＜0.05，△P ＜0.01;与 A 组比较，#P ＜0.05，▲P ＜0.01

组别SBP(mmHg)DBP(mmHg)HR(次/min)NE(ng/ml)E(ng/ml)cort(ng/ml)ATⅡ(ng/ml)A 组T0 134±7 77±5 72±5 0.33±0.01 0.10±0.01 296±22 49±6 T1 131±6 74±4 67±7 0.29±0.02 0.11±0.01 307±20 52±7 T2 100±4△ 60±4△ 51±4△ 0.43±0.01* 0.15±0.02* 336±19* 63±4△T3 98±6△ 57±5△ 52±5△ 0.42±0.02* 0.16±0.01* 331±16* 60±8*B组T0 130 ±7 74 ±6 72 ±4 0.31 ±0.02 0.13 ±0.01 304 ±22 51 ±4 T1 137 ±8 72 ±7 73 ±6 0.30 ±0.05 0.11 ±0.02 298 ±25 53 ±5 T2 116±7*# 64±5* 63±5*# 0.58±0.05△▲ 0.32±0.02△▲ 374±29△# 75±8△#T3 115±5*# 62±5* 62±6*# 0.65±0.03△▲ 0.33±0.02△▲ 365±23△# 76±4△#

3 讨论

麻醉诱导作为强烈应激源引起机体能量的巨大消耗，远大于能量合成，机体呈负氮平衡。全麻诱导气管插管可引起:①交感神经末梢释放NE增多;②交感肾上腺髓质兴奋释放E、NE增多;③交感—肾素—血管紧张素系统兴奋，ATⅡ水平升高;④窥喉插管时机体缺氧，CO2分压升高，刺激颈动脉体化学感受器，兴奋延髓呼吸和心血管中枢，增加了交感缩血管神经传出冲动，使儿茶酚胺分泌增多。气管插管可出现心动过速、血压升高及血浆儿茶酚胺分泌增加，以喉镜暴露声门和气管导管插入时刺激强度最大［2～4］。因此，气管插管过程中血流动力学的变化只是该应激反应的间接表现，NE、E、cort及ATⅡ的浓度可以作为其直接作用的特异性指标。

可塑性光棒插管时，将光索弯成合适的形状，利用颈部软组织透光的原理来引导气管导管进入气管内，易掌握，成功率高，并发症少。为盲探下气管插管提供了可视指标，因而能有效地提高插管成功率。临床资料表明，光棒插管在成人及儿童均可使用，与直接喉镜插管相比，直接喉镜显露声门对口腔和喉咽组织的刺激和插入气管导管对气管的刺激，均可导致血压升高和心率增快等强烈的心血管反应，并且随着气管插管操作时间的延长而更加严重［5］。光棒插管时不需要挑起会厌，对患者咽部直接刺激较小，因此插管引起的血流动力学和应激激素水平改变就相应较轻［6］。本研究结果表明，气管插管即刻和气管插管后，光棒组和直接喉镜组患者NE、E、cort和ATⅡ水平明显升高，提示气管导管刺激可以使机体应激反应增强;光棒组上述激素水平较气管插管组明显减少，提示光棒比直接喉镜能更有效地抑制TIVA患者气管插管的应激反应，维持血液动力学稳定。

总之，光棒比直接喉镜能更有效地抑制TIVA患者气管插管的应激反应，维持血液动力学稳定，抑制血浆炎性介质释放，对提高全麻诱导和气管插管期间的安全性有重要临床意义。

［1］Borsook D，George E，Kussman B，et al.Anesthesia and perioperative stress:consequences on neural networks and postoperative behaviors［J］.Prog Neurobiol，2010，92(4):601-612.

［2］Oczenski W，Krenn H，Dahaba AA，et al.Hemodynamic and catecholamine stress responses to insertion of the Combitube，laryngeal mask airway or tracheal intubation ［J］.Anesth Analg，1999，88(6):1389-1394.

［3］Daabiss M，Hashish M.Effects of lornoxicam on the hemodynamic and catecholamine response to laryngoscopy and tracheal intubation［J］.Eur J Clin Pharmacol，2011，67(8):783-786.

［4］Nathan N，Odin I.Induction of anaesthesia:a guide to drug choice［J］.Drugs，2007，67(5):701-723.

［5］王晓锋，项玲，石键.光棒和喉镜在快速诱导气管插管中的优劣比较［J］.临床医学，2010，30(4):107-108.

［6］安刚，薛富善.现代麻醉技术［M］.北京:科学技术出版社，1999:388.